¿Cuál es la pauta de tratamiento de Helicobacter pylori en España?
Dr. Antonio Guardiola Arévalo | Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid
La infección por Helicobacter pylori es probablemente la infección crónica más prevalente, estimándose que afecta a más del 50% de la población mundial1, unos 4,4 billones de personas, siendo considerado un problema muy importante de salud pública.
La pauta de tratamiento más empleada hasta hace unos años y que fue el primer tratamiento propuesto para la infección por Helicobacter pylori en la primera conferencia de Maastrich ha sido la terapia triple clásica que consiste en la administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) asociado a claritromicina y un segundo antibiótico, generalmente amoxicilina o, en caso de alergia, metronidazol2. Sin embargo, debido al aumento de tasas de resistencias a antibióticos, la eficacia media de la terapia triple, en todo el mundo pero en concreto en España, en una revisión de estudios realizados de 2007 a 2012 fue del 74,75%3, no llegando a lo que hasta entonces se consideraba aceptable, que era una tasa de erradicación superior al 80%.
El tratamiento erradicador de Helicobacter pylori en la actualidad en España está basado en las recomendaciones de la IV Conferencia Española de Consenso sobre el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, publicada en 20164, aceptándose únicamente pautas de erradicación iguales o superiores al 90%.
En esta se indica que debido a que la ventaja de guiar la terapia erradicadora mediante el estudio de la susceptibilidad antimicrobiana de la cepa de Helicobacter pylori frente a la administración empírica del tratamiento no ha sido suficientemente confirmada5,6, y a que este estudio no es generalmente accesible7, las recomendaciones sobre el tratamiento que se hacen en este consenso se basan en el supuesto de que dicha susceptibilidad es desconocida, es decir, se apuesta por un tratamiento empírico, basado en las pautas erradicadoras que han demostrado tasas de erradicación superiores al 90%.
La guía europea Maastricht IV para el manejo y tratamiento del Helicobacter pylori hace recomendaciones de tratamiento en función de las resistencia a claritromicina y metronidazol en cada zona8. Si bien esto no siempre es conocido, por lo que la guía española del tratamiento de Helicobacter pylori no ha seguido este planteamiento.
El uso frecuente de claritromicina y de otros macrólidos para tratar otro tipo de infecciones expone a las poblaciones de Helicobacter pylori del sujeto de tal forma que se seleccionan cepas portadoras de la mutación 23S ARNr, asociada con la resistencia de Helicobacter pylori a la claritromicina1. El mayor consumo de antibióticos macrólidos en varios países europeos se correlaciona con mayores tasas de resistencia de Helicobacter pylori a claritromicina. La probabilidad de que las cepas resistentes pasen de unas personas a otras en los países desarrollados es baja. Esto es así porque la transmisión de Helicobacter pylori entre adultos es rara, tal como se demuestra por las bajas tasas de reinfección tras la erradicación de Helicobacter pylori10. Así, los pacientes que nunca han sido tratados con macrólidos tienen grandes probabilidades de estar infectados con cepas de Helicobacter pylori sensibles a claritromicina.
Existen grupos de investigación que intentan buscar planteamientos intermedios, novedosos para el manejo y tratamiento de la infección por Helicobacter pylori. Investigar el uso previo de antibióticos de cada paciente, tal como describen J. Valle y colaboradores11, podría ser una alternativa igual de eficaz. En este estudio se incluyen prospectivamente 169 pacientes con infección por Helicobacter pylori a los cuales se les asignó tratamiento erradicador en función de la historia previa de consumo de antibióticos recogida en la historia electrónica, lo cual se puede realizar ya en atención primaria desde hace años. Los pacientes que no habían consumido macrólidos en los años anteriores fueron tratados con terapia triple optimizada (omeprazol a dosis doble, claritromicina y amoxicilina) 14 días y los que habían consumido macrólidos fueron tratados con terapia cuádruple con bismuto 10 días. Algo más del 50% de los pacientes pudieron ser tratados con terapia triple, obteniéndose en este grupo una tasa de erradicación por intención de tratar del 90,1%, siendo superior al 90% como se exige hoy en día en las guías de práctica clínica. Así, a pesar de ser España una zona de alta prevalencia de resistencia a claritromicina, debido a la obligatoriedad de receta médica para obtener antibióticos, y a los sistemas de historia clínica electrónica cada vez más extendidos, donde queda el historial de uso de antibióticos del paciente, todavía sería posible emplear como primera línea de tratamiento de Helicobacter pylori la terapia triple en el subgrupo de pacientes que no han consumido nunca macrólidos.
Bibliografía y referencias:
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