Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

¿Cuáles son los rasgos tratables específicos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica de alto riesgo?

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Dr. Juan Carlos López Caro | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Cotolino, Cantabria

22/08/22

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En la última actualización de la guía GesEPOC del 2021 sobre el tratamiento farmacológico de la EPOC estable¹, se establecen cuatro etapas: diagnóstico, nivel de riesgo, tratamiento de inicio y continuación y el abordaje de los rasgos tratables.

Se define rasgo tratable (RT) como aquella característica (fisiológica, clínica o biológica) que tiene un tratamiento específico y puede ser identificada mediante biomarcadores o pruebas diagnósticas^2,3. Existen rasgos tratables generales, aplicables a todos los pacientes con EPOC (tabaquismo, técnica inhalatoria, déficit de alfa-1-antitripsina, etc) y otros específicos de pacientes graves, de alto riesgo, como son:

1. Disnea: se clasifica mediante escalas (mMRC) y en la disnea grave, hay que descartar comorbilidades como la insuficiencia cardíaca (IC). Un tratamiento para añadir son las teofilinas, a dosis de 200-300 mg/12 h de liberación sostenida o retardada de 24 h, que mejoran el rendimiento de los músculos respiratorios, la fuerza del diafragma, el aclaramiento mucociliar y una diminución del atrapamiento aéreo^4,5. Puede estar indicada la reducción quirúrgica de volumen pulmonar para lo que es necesario un TAC torácico previo. La rehabilitación pulmonar es eficaz para controlar la disnea⁴.
2. Déficit de alfa-1-antitripsina (DAAT): se relaciona con mayor riesgo de EPOC (enfisema) y todo paciente con EPOC debe tener realizado, al menos una vez, los niveles de alfa-1-antitrpsina (AAT) sérica o genética salival a través de cepillado de la mucosa bucal⁶. El diagnóstico precoz del DAAT grave es fundamental para evitar la exposición a tóxicos (tabaco) e instaurar el tratamiento precoz con AAT purificada para prevenir la evolución del enfisema⁷.
3. Enfisema grave e hiperinsuflación pulmonar: se correlacionan con intolerancia al ejercicio y disnea grave. Para su correcta valoración es preciso un TAC torácico, difusión del CO, volúmenes pulmonares y la prueba de la marcha de 6 minutos. El tratamiento indicado es la reducción quirúrgica o endoscópica de volumen pulmonar⁸.
4. Hipertensión pulmonar (HTP) precapilar: factor de mal pronóstico. El tratamiento, además de la patología de base, es la oxigenoterapia⁹. Para su valoración se precisa una ecocardiografía, gasometría arterial, prueba de marcha de 6 minutos, cateterismo cardíaco y el péptido natriurético.
5. Insuficiencia respiratoria: se caracteriza por PaO₂ inferior a 60 mmHg y/o PaCO₂ superior a 45 mmHg. La oxigenoterapia continua (superior a 15 horas al día, horas de sueño incluidas) es el tratamiento indicado si, en reposo, la PaO₂ es inferior a 55 mmHg o la PaO₂ 56-59 mmHg con IC derecha, policitemia o HTP. El objetivo es mantener una SpO₂ superior a 90% o una PaO₂ superior a 60 mmHg¹⁰, lo que disminuye exacerbaciones e ingresos hospitalarios y aumenta la supervivencia.
6. Hipercapnia crónica: el tratamiento indicado es la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria de alta intensidad a largo plazo, sobre todo en aquellos con episodios de acidosis respiratoria¹¹.
7. Bronquitis crónica: se define como la existencia de tos y expectoración durante 3 meses consecutivos durante 2 años y es un factor de riesgo de agudización con gran impacto en la calidad de vida del paciente. Esta indicado el tratamiento con mucolíticos/antioxidantes (carbocísteína y N-acetilcisteína) a dosis altas de 600 mg/12 h¹², así como el inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) a dosis de 500 μg/24 h, sobre todo en agudizadores frecuentes¹³.
8. Bronquiectasias: mediante TAC se pueden objetivar hasta en un 70% de los agudizadores induciendo un peor pronóstico y una mayor frecuencia y gravedad de las exacerbaciones¹⁴. Se debe seguir el tratamiento indicado en la guía de bronquiectasias.
9. Infección bronquial crónica (IBC): consiste en el aislamiento de un mismo microorganismo potencialmente patógeno en 3 o más cultivos de esputo en un año, separados 1 mes o más entre ellos¹⁵. Induce una mayor frecuencia y gravedad de las exacerbaciones con un peor pronóstico. El tratamiento indicado, sobre todo en agudizadores frecuentes, son los macrólidos a largo plazo (azitromicina) 500 mg/24 h, tres días por semana, sobre todo si presentan 3 o más agudizaciones el año previo¹⁶. Los mucolíticos y antioxidantes también están indicados.
10. Caquexia: objetivada por un índice de masa corporal (IMC) igual o inferior a 20 kg/m² y conlleva un mayor riesgo de hospitalización, de estancia y de reingreso. Está indicada una mayor actividad física, dieta y suplementos nutricionales para combatir la desnutrición¹⁷.

Bibliografía y referencias: