Cuándo hacer pruebas del antígeno prostático específico (PSA) y otras dudas sobre el abordaje de pacientes con STUI
PSA normal y sin clínica, ¿cada cuánto tiempo hay que repetirlo?, ¿cada cuánto debe hacerse seguimiento con PSA en pacientes no complicados?
El screening de prueba del antígeno prostático específico (PSA) debe realizarse informando a varones sobre el riesgo de sobretratamiento. Parece que disminuye la mortalidad cáncer específica por tumor de próstata y está indicado entre los 50 y 70 años. A partir de 45 años, si hay factores de riesgo de cáncer de próstata (antecedentes familiares, raza negra), la periodicidad de dos años es adecuada.
¿Hay que controlar el PSA periódicamente en el paciente prostático estable?, ¿el paciente con HBP tiene mayor riesgo de cáncer de próstata?
El PSA en pacientes con síntomas urinarios se aconseja revisarlo con igual recomendación que screening, entre los 50 y 70 años. La periodicidad de dos años es correcta.
En casos de PSA basal por encima de 1 puede plantearse anualmente.
No existe mayor riesgo de cáncer de próstata en pacientes con hiperplasia benigna de próstata (HBP).
Paciente mayor de 70 años con PSA superior a 4, prácticamente asintomático, ¿se debe tratar?
Se trata en función de los síntomas. Por encima de 70 años no es preciso determinar PSA. Ante un PSA elevado suele repetirse y se actúa con más pruebas en función de comorbilidades y esperanza de vida del paciente.
¿Es cierto que el uso de dutasterida aumenta el cáncer de próstata de alto grado?
No está claro si se debe a dutasterida o si se relaciona con la disminución del tamaño prostático y al existir menos tejido hay más facilidad para biopsiar las lesiones. Por ello, no puede concluirse.
Ya no se recomienda profilaxis antibiótica post-sondaje vesical por RAO (si no tiene factores de riesgo para ello). En el caso de tener que poner antibiótico, ¿qué pauta es la más adecuada?
No es preciso en sondaje limpio. En casos de bacteriuria asintomática o infección estaría indicado preferentemente con antibiótico ajustado a cultivo. Las quinolonas no se aconsejan como profilaxis. Las penicilinas son fármacos adecuados.
¿Cuándo o hasta cuándo pautar sildenafilo?
Sildenafilo está indicado en el manejo de disfunción eréctil. El único i5PDE indicado para síntomas urinarios es tadalafilo 5 mg diario que, si produce mejoría de los síntomas, se mantiene crónicamente.
¿Cuánto tiempo se recomienda mantener la terapia combinada alfabloqueantes + 5 ARI?, en Atención Primaria nos penalizan más de un año
El tratamiento farmacológico, si el paciente mejora y se mantiene estable, debe mantenerse. En caso de empeoramiento o progresión debe valorarse cirugía o cambio de medicación si se modifican los síntomas. Pasado un año puede plantearse suspender alfabloqueo, ya que muchas veces no empeoran los síntomas.
Siguiendo en la línea de terapias naturales, ¿qué experiencia tiene con mashua negra?
No tengo experiencia. Se postula que los alcaloides que contiene y otros productos con propiedades antioxidantes pueden tener utilidad como anticancerígeno frente al cáncer de próstata. Sin embargo, no existe evidencia para dar una recomendación.
¿Cuál es la medicación que menos produce disfunción eréctil en el paciente con HBP?
Los inhibidores 5 alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) pueden producir disfunción eréctil y los alfabloqueantes eyaculación retrógrada. La fitoterapia es una alternativa, pero el efecto es leve y debe tenerse en cuenta que es fundamental el contenido de los mismos, la mayor evidencia la aporta el extracto hexámico de Serenoa repens.
Tamsulosina frente a disfunción sexual, ¿cómo manejarlo?
Todos los alfabloqueantes producen eyaculación retrógrada en mayor o menor porcentaje. Es preciso avisar a los pacientes. Es reversible al suspender el fármaco.
La cirugía prostática también produce eyaculación retrógrada, salvo algunos procedimientos que pueden preservar la eyaculación como la aquablation (hidroablación prostática robótica).
En caso de disminución de la libido desde el inicio previo a los tratamientos, ¿qué opciones terapéuticas tendríamos?
Debe determinarse testosterona y si está disminuida puede suplementarse.
¿Las ecografías renales ordinariamente realizan la medición del residuo postmiccional?
Deberían realizarlo de rutina. Debe tenerse presente que pueden sobrestimar el residuo, ya que el paciente suele estar sobredistendido.
¿Cuándo decido omitir el tratamiento crónico?
Generalmente cuando hay cambio de los síntomas debe valorarse o si indicamos cirugía, cuando ésta se realiza.
¿Es viable omitir el tratamiento en paciente que inicia sondaje permanente?
Puede omitirse, aunque si está en lista de espera de cirugía el uso de dutasterida o finasterida puede disminuir el sangrado quirúrgico.
¿Pierde efectividad la finasterida en pacientes que la usan desde jóvenes para retrasar la alopecia?
No existe evidencia.
¿Cuándo estaría recomendado solicitar citología urinaria en síntomas del tracto urinario inferior?
En pacientes con sospecha de neoplasia vesical. Fundamental si tiene hematuria y también síntomas llenado, sobretodo de nueva aparición (disuria, polaquiuria) y fumadores.
¿Es preferible utilizar las combinaciones de fármacos en la misma pastilla o usar cada uno por separado?
El tratamiento combinado en una sola pastilla mejora el cumplimiento terapeútico.
En paciente geriátrico con HBP, ¿hasta qué edad estaría indicado el tratamiento con tamsulosina?
Debe mantenerse tratamiento en función de los síntomas más que por la edad.
Anciano con STUI ingresa por causa no urinaria y sale sondado. Retiramos sonda y presenta retención aguda de orina, ¿qué hacer?
Debe hacerse un intento de retirada de sonda cuando ha pasado el episodio agudo que ha conllevado al ingreso, idealmente si ha estado previamente con alfabloqueo, al menos una semana.
¿Sería recomendable, a partir de cierta edad, la micción en sedestación en el hombre?
Los varones con estenosis de uretra o trastornos en la contracción del músculo detrusor vesical suelen orinar mejor sentados. Sin embargo, en el caso de ausencia de alteraciones se vacía la vejiga de igual modo en sedestación y bipedestación.
¿Podría explicar mejor la poliuria nocturna y cuándo utilizar la vasopresina?
La poliuria nocturna suele definirse por una cantidad de orina durante la noche de más del 25-30% de la micción de todo el día. Requiere diario miccional para diagnóstico y la indicación de vasopresina viene dada por las características del paciente. En mayores de 65 años es preciso manejarlo con precaución por el riesgo de hiponatremia.
¿Uso de tamsulosina en pacientes con litiasis?
Los fármacos que han demostrado beneficio son los alfabloqueantes, sobre todo tamsulosina. Es de utilidad mejorando el tiempo de expulsión en litiasis en uréter distal menores de 1 cm.