El abuso del broncodilatador "no es un tratamiento para el asma", habla la evidencia
Dr. José Manuel Helguera Quevedo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Bezana, Cantabria
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente1. Todos conocemos que es una definición larga y quizá demasiado general, pero quisiera subrayar los términos “inflamatoria” y “crónica” para llamar la atención del lector sobre el contenido de este post.
En los Programas AAP de Live-Med suelo resaltar la frase “el beta-2 adrenérgico de corta duración no es un tratamiento para el asma”. Es evidente que esta afirmación, tomada literalmente, es falsa (pues se trata de un broncodilatador, que aliviaría a corto plazo esa broncoconstricción presente en la definición), y pondría en guardia a profesionales y pacientes. Créame, lector, se trata de una afirmación bienintencionada, dirigida precisamente a llamar su atención en este punto, y sobre lo que la evidencia aporta del permisivo uso de aliviadores en esta enfermedad, con datos de exceso de confianza e inercia terapéutica, que en ocasiones implican un aumento de exacerbaciones graves y, lamentablemente, mortalidad.
La iniciativa global para el manejo del asma (GINA2), define 5 escalones de gravedad del asma. Un estudio3 basado en ellos nos aporta un gráfico muy interesante y clarificador al respecto de esos fallecimientos (Figura 1).
Como podemos observar, debemos resaltar la elevada mortalidad de esta enfermedad que sumando los resultados de este estudio, puede llegar al 6,8%. Además, se cumple lo esperado en cualquier enfermedad crónica, pues el estadio de mayor mortalidad es el 5 o más grave. Hasta ahí lo lógico, pero no es tan lógico el resultado cuando vemos que el segundo grupo en mortalidad corresponde al estadio 1 o asma leve. Esto no se cumple en el resto de enfermedades crónicas que le vienen a la mente, querido lector, y debe hacernos reflexionar de forma crítica sobre cómo estamos manejando esta enfermedad tanto pacientes como profesionales.
Nuestra Guía Española de Manejo del Asma (GEMA1) recomienda tratar a este grupo de pacientes (Figura 2), aunque no puede decantarse por uno de elección. Creo que esto es debido a su metodología impecable en cuanto a la revisión de la evidencia científica, que a día de hoy no es taxativa al respecto de un tratamiento u otro.
En su más que admirable ánimo de aportar herramientas al manejo de la enfermedad, GEMA nos resalta un tratamiento “a demanda” en este grupo de pacientes con asma leve, donde ya empieza a sumar evidencias de que los glucocorticoides inhalados (GCI) deben ser tomados en cuenta, aunque cabe recordar que el uso de la terapia a demanda en este grupo de pacientes aún no está en la ficha técnica de estos medicamentos4.
Recientemente, se han publicado nuevos datos del Programa SABINA5,6 a nivel mundial. Se trata de un programa ambicioso y global, centrado en el estudio de la prescripción de beta-2 agonistas adrenérgicos (SABA, por sus siglas en inglés). El estudio SABINA III incluyó la participación de 8.351 pacientes reclutados de 24 países diferentes. Concluye que existe una asociación entre altas prescripciones de SABA y mala atención clínica. Recordemos que los estudios SABINA I y II se realizaron en Europa.
En la figura 3 podemos observar el número de prescripciones de SABA solo, que no difiere demasiado según el nivel de atención, destacando sobremanera 18 pacientes seguidos en Atención Hospitalaria con esta prescripción aún figurando como asma moderado-grave.
También destacar que la mayoría de los pacientes reciben tratamiento con corticoides inhalados, lo que considero un gran avance, pero el número medio de los prescritos fue de 8,1 ± 8,7 en un año. Al 51,8% de los pacientes se les prescribió 6 o menos envases.
Buscando relevancia clínica para este estudio se tomaron las exacerbaciones graves en los 12 meses anteriores a la visita del estudio como ítem base, y se definieron siguiendo las recomendaciones de la American Thoracic Society/European Respiratory Society. Posteriormente, se utilizaron análisis secundarios de regresión logística y modelos binomiales negativos para analizar las asociaciones de prescripciones de SABA con asma al menos parcialmente controlada. Se buscaba, en definitiva, saber el grado de control de la enfermedad a través del número de utilizaciones de SABA por los pacientes (prescripciones y retirada libre en farmacias).
En general, cuando se les pasaron los tests, el 45,4% de los pacientes informó una o más exacerbaciones graves en los últimos 12 meses y el 13,1% notificó tres o más exacerbaciones graves.
El control de los síntomas del asma se evaluó como descontrolado en el 24,5%, bien controlado en el 43,3% de los pacientes y parcialmente controlado en el 32,2%.
El 76,5% fueron clasificados como asmáticos de moderados a graves. La edad media de los pacientes incluidos fue de 49,4 ± 16,7 años, la mayoría eran mujeres (n=5691 (68,1%)) y también la mayoría nunca habían fumado (n=6747 (80,8%)).
En la figura 4 vemos que el número de envases de SABA utilizados es similar independientemente del estadio de gravedad del asma. Lo que llama la atención de nuevo es que en el estudio se demuestra posteriormente que las prescripciones de SABA más altas fueron asociadas con tasas crecientes de exacerbaciones graves.
Los pacientes que recibieron de 3 a 5 envases de SABA (frente a los que recibieron 1 a 2) tuvieron un 40% más de exacerbaciones graves. En estos mismos grupos, la prescripción de 3–5 envases de SABA (frente a 1–2) también se asoció con probabilidades significativamente más bajas de tener asma al menos parcialmente controlado y este control disminuyó aún más con el aumento de las prescripciones de SABA.
Los autores concluyen que el sobreuso de SABA, definido como la utilización de 3 o más envases por año (ver post Iniciativa Asthma Right Care para el manejo del asma ), se considera indeseable, ya que indica una dependencia excesiva de esta medicación de alivio para el manejo de síntomas persistentes, generalmente relacionados con la infrautilización de corticoides inhalados y otros fármacos controladores.
El asma controlada o parcialmente controlada definida por GINA o GEMA especifica que el uso de SABA no debe ser mayor a 2 dosis a la semana o incluso al mes, lo que equivale a menos de 2 envases estándar de SABA al año.
La evidencia disponible ha documentado que prescripciones de SABA mayores a 2 envases al año probablemente enmascaren los síntomas iniciales de las exacerbaciones, y por ello se asociaron con una tasa creciente de exacerbaciones graves y una menor probabilidad de resultados satisfactorios de control.
La mortalidad en el grupo de asma leve es la segunda mayor, solo por detrás del asma muy grave. Llama la atención que más de la mitad de estos pacientes reciben 3 o más prescripciones al año (y a casi un tercio se les prescribieron 10 o más envases).
En España, los SABA se pueden obtener sin receta médica, lo que aumenta el potencial para su uso excesivo. En general, una quinta parte de los pacientes de los estudios reconocieron haber obtenido SABA por este camino, de los cuales la mitad compró 3 o más envases en el año anterior.
Mi más sincera gratitud al lector por su tiempo y actitud proactiva en el tratamiento del asma de sus pacientes.
Bibliografía y referencias:
- Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA5.2). Madrid: Luzán 5; 2022.
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2022.
- de Vries, F., et al. «Long-Acting 2-Agonists in Adult Asthma and the Pattern of Risk of Death and Severe Asthma Outcomes: A Study Using the GPRD». European Respiratory Journal, vol. 36, n.o 3, septiembre de 2010, pp. 494-502. DOI.org (Crossref).
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.
- Bateman ED, Price DB, Wang HC, Khattab A, Schonffeldt P, Catanzariti A, van der Valk RJP, Beekman MJHI. Short-acting β2-agonist prescriptions are associated with poor clinical outcomes of asthma: the multi-country, cross-sectional SABINA III study. Eur Respir J. 2022 May 5;59(5):2101402.
- Cabrera CS, Nan C, Lindarck N, et al. SABINA: global programme to evaluate prescriptions and clinical outcomes related to short-acting β2-agonist use in asthma. Eur Respir J 2020; 55: 1901858.