El asma ha muerto, larga vida a los asmas
La tendencia actual en la comunidad médica es utilizar términos “paraguas” para definir enfermedades con manifestaciones clínicas comunes pero originadas por etiologías diferentes y que a su vez puedan sustentarse en sustratos fisiopatológicos probablemente distintos. Siguiendo este patrón, el asma se entiende cada vez más como un síndrome, que engloba pacientes con síntomas respiratorios recurrentes provocados por una obstrucción variable de la vía aérea inferior que varían tanto en tiempo como en intensidad. A pesar de esta sintomatología común, la causa y origen de la misma puede diferir entre ellas, existiendo de esta forma lo que se pudiera denominar “distintos tipos de asma”, que valorados en su conjunto convierte esta enfermedad en la enfermedad crónica de vías respiratorias inferiores más común en pediatría1,2. Tal es así que existen autores que parafraseando a las monarquías británicas concluyen con la afirmación de que “el asma ha muerto, larga vida a los asmas”3, enfatizando el hecho de que existen distintos tipos de asma, entre ellos el asma pediátrico. Fisiopatológicamente se basa en una inflamación crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada por factores genéticos y que cursa con episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible por la acción medicamentosa o espontáneamente1.
Las dificultades en su definición se incrementan en los niños más pequeños, especialmente los lactantes, puesto que es precisamente ellos los que presentan unas características propias que condicionan el diagnóstico, gravedad, grado de control, evolución y tratamiento. Históricamente, incluso en ellos, se tendía a evitar la palabra asma, si bien hoy en día como se ha explicado se recomienda utilizar este término como una etiqueta descriptiva, independientemente de la fisiopatología subyacente, haciendo de esta forma menos controvertido el diagnóstico4,5. En este grupo etario, se recurre al III Consenso Internacional Pediátrico, que define el asma como: “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades más frecuentes”6.
En general, el diagnóstico clínico se basa en el reconocimiento de los síntomas propios (tos, sibilancias, disnea u opresión torácica) en ausencia de diagnóstico alternativo2. En el niño no colaborador (menor de 5-6 años) no suele ser necesario realizar pruebas complementarias, mientras que en el niño colaborador valorar la función pulmonar es recomendable. Destaca la espirometría forzada, si bien su rentabilidad diagnóstica es menor que en adultos, dado que el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) suele ser normal incluso en las formas graves. Así una espirometría normal no excluye el diagnóstico de asma7. La relación FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad considerándose obstrucción cuando la relación FEV1/FVC es inferior a 80-85%1, incluso para algunos si se sitúa por debajo de 90%8.
La prueba de broncodilatación (PBD) estudia la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. Es útil para el diagnóstico, y debe realizarse rutinariamente, incluso con valores basales normales. La mayoría de niños tienen un asma intermitente o leve por lo que en muchos la PBD es negativa, sin que ello excluya el diagnóstico. Se considera positiva un aumento del FEV1 ≥ 12% respecto al valor basal, o superior a 9% respecto al valor teórico.
Si aun así el diagnóstico es incierto pueden ser útiles pruebas de provocación bronquial que evidencien hiperreactividad bronquial. Se pueden utilizar estímulos como ejercicio físico o agentes como metacolina, histamina, adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica. Se considera positivo una caída del FEV1 respecto al basal ≥ 10%9.
Finalmente, es bien conocido que el asma es una enfermedad inflamatoria, y a día de hoy existen técnicas no invasivas que permiten su estimación. En concreto la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) es un marcador de inflamación eosinofílica de la vía aérea, fácilmente reproducible y reducible por corticoides inhalados, lo que le confiere utilidad tanto para el diagnóstico de casos dudosos como especialmente para monitorizar y ajustar el tratamiento en casos seleccionados10.
Bibliografía y referencias:
- Guía española para el manejo del asma. GEMA 5.0 2020
- Garcia de la Rubia S, Pérez Sánchez S. Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación. Pediatr Integral 2016; XX (2):90-93.
- Bush A, Pavord ID. 'We can't diagnose asthma until '. Arch Dis Child. 2018;103(8):729-731.
- Pavord ID, Beasley R, Agusti A, Anderson GP, Bel E, Brusselle G, et al. After asthma: redefining airways diseases. Lancet. 2018;391:350-400.
- Moral L, Vizmanos G, Torres-Borrego J, Praena-Crespo M, Tortajada-Girbés M, Pellegrini FJ, et al. Asthma diagnosis in infants and preschool children: a systematic review of clinical guidelines. Allergol Immunopathol (Madr). 2019; 47(2):107-121.
- Warner JO, Naspitz CK. Third International Pediatric Consensus statement on the management of childhood asthma. International Pediatric Asthma Consensus Group. Pediatr Pulmonol. 1998;25:1-17.
- Moral Gil L, Asensio de la Cruz O, Lozano Blasco J. ASMA: Aspectos clínicos y diagnósticos. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:103-15.
- GINA 2019. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention.
- Sardón Prado O, Fidalgo Marrón L, González Pérez-Yarza E. Evaluación básica de la función pulmonar en el niño colaborador. Protoc diagn ter pediatr. 2017;1:31-47.
- Álvarez Caro F, Pérez Guirado A, Ruiz del Árbol Sánchez P, De Miguel Mallén A, Álvarez Berciano F. Óxido nítrico exhalado en el asma infantil. Arch Argent Pediatr. 2010;108(6):544-551.