Evolucion de los ciclos del sueño del niño pretérmino al niño de un año
Tanto el estado de sueño como el estado de vigilia, se inician en el ser humano durante su etapa fetal y como procesos independientes del ambiente enraizados en la regulación genética del metabolismo monoamino; de tal manera, que el desarrollo de los ritmos actividad/reposo durante el primer año de vida va a reflejar, entre otras muchas cosas, el proceso madurativo del SNC. Comprendemos así, que la maduración del sueño del pretérmino es dependiente de la edad concepcional y no del momento de su nacimiento.
Durante la gestación el sueño del feto tiene unas marcadas características que dificultan su estudio. Debido a estas dificultades se ha valorado la maduración de los movimientos corporales del pretérmino como una guía para valorar el sueño en estos niños con el siguiente orden:
- Los movimientos corporales a partir de la 28 SG.
- Los movimientos oculares a partir de la 30 SG.
- La respiración a partir de las 34 SG.
Podríamos resumir las características diferenciales del sueño en el feto en los siguientes puntos:
- Los movimientos corporales son el primer parámetro utilizable como indicador del estadio de sueño.
Si analizamos los movimientos faciales y de los miembros superiores e inferiores entre la semana 32 y el término durante el sueño observamos:
- Los movimientos faciales aumentan del 48 al 60%.
- Los movimientos de los miembros inferiores disminuyen del 31 al 11%.
- Los movimientos de los miembros superiores permanecen estables entre el 12 y 18%.
- La diferenciación de los estadios de sueño en el pretérmino se basa más en sus características conductuales y ciertos cambios fisiológicos que en el electroencefalograma.
A las 28 semanas ya se pueden observar variaciones cíclicas del EEG asemejando a unos ciclos vigilia – sueño tempranos. Estas variaciones cíclicas podrían representar intercambios tálamo – corticales e indicar la integridad de la función del SNC, de manera que podría ser útil como un test no invasivo de la función cerebral del pretérmino.
- Ciclos y clasificación del sueño:
Vigilia: Se define por periodos en los que los ojos están abiertos con aspecto de alerta, movimientos corporales al azar, vocalizaciones y respiración irregular.
Sueño activo: se caracteriza por la presencia conjunta de movimientos oculares, movimientos corporales, disminución del Electromiograma (EMG) y un patrón EEG continuo. Entre las 28 y las 32 SG más del 85 % es sueño activo.
Sueño tranquilo: Se caracteriza por incremento del tono EMG, respiración regular y ausencia de movimientos corporales. En él se da el trazado EEG llamado alternante y el de alto voltaje de ondas lentas.
A partir de la 32 - 36 semana gestacional se pueden distinguir ya dos patrones de EEG uno durante el sueño tranquilo y otro durante el sueño activo y la vigilia. Hay un patrón estable y bien organizado de transición entre los estadios de sueño en los niños clínicamente estables de 30 a 36 SG.
Los periodos que no pueden ser definidos claramente en alguno de los tres estados (vigilia, sueño activo, sueño tranquilo) se denomina sueño indeterminado o de transición. Este sueño predomina en el gran pretérmino pero representa únicamente el 3 % en el ciclo del recién nacido.
Tanto la duración como el porcentaje de sueño activo y tranquilo aumentan a las semanas 35 –36 y se mantiene estable durante las semanas 39 a 41 de gestación.
El sueño indeterminado es aproximadamente el 30 % del total del ciclo a las 31 – 34 semanas y disminuye al 12 % en las semanas 35 – 36. La duración media del ciclo se incrementa de aproximadamente 46 minutos a la semana 31 – 34 a 70 minutos en las semana 35 – 36.
La ventilación artificial no modifica la organización del sueño en los niños pretérmino neurológicamente normales.
La evolución de los estadios de sueño entre la semana 34 a 36 se resumen en:
| 34 Semanas | 36 Semanas | |
| S.Activo | 63% | 59% |
| S.Transición | 16% | 26% |
| S.Tranquilo | 21% | 13% |
En el Recién Nacido a término las fases de sueño se suceden de forma cíclica y se pueden observar hasta 20 ciclos de sueño durante el primer día, con una duración de estos ciclos muy variable. La duración media del ciclo de sueño en el Recién Nacido a término es de aproximadamente 60 minutos con una orquilla entre 30 y 70 minutos.
En los R. N a término se pueden identificar tres estadios diferentes de sueño:
-
Sueño activo (equivalente al futuro sueño REM).
-
Sueño tranquilo (equivalente al futuro sueño NREM).
-
Sueño indeterminado (definido por ser un estadio en el cual no se identifican los criterios de clasificación de sueño REM ni de sueño NREM).
Los movimientos durante el sueño tranquilo tanto en pretérminos como en niños a término son parecidos a:
-
Los reflejos primitivos del Recién Nacido (Moro like).
-
Los movimientos generalizados fásicos.
-
Incremento de la actividad muscular tónica submentoniana.
Por el contrario, el sueño activo se caracteriza patrones de movimientos más incordinados y localizados, actividad tónica local y actividad muscular clínica corta.
En el Recién Nacido la posición tiene un importante efecto sobre la organización del estadio de sueño: El sueño tranquilo ocupa el mayor porcentaje de sueño cuando el R. N. está en posición decúbito prono y de la misma manera en esta posición durante el sueño existen menos movimientos groseros y actividad muscular fásica aunque persisten el mismo número de movimientos localizados.
- El mayor porcentaje de tiempo en vigilia se produce entre las 2 y las 5 de la mañana.
- La frecuencia cardiaca disminuye entre 4 – 8 pulsaciones por minuto al pasar de vigilia a sueño tranquilo; esta reducción de la frecuencia cardiaca durante el sueño es paralela a cambios en la tensión arterial.
- Después del período neonatal, en el cual el patrón de sueño-vigilia es ultradiano, se produce una evolución hacia un patrón circadiano hacia aproximadamente los 6 meses de edad, pero ya comienza a poder detectarse a partir de las 6 semanas.
Evolución del sueño extrautero
El sueño es un proceso evolutivo resultado de un equilibrio bio-psico-social inestable y dinámico de manera que, la edad es el mayor modulador de las características del sueño durante la infancia: los patrones del sueño infantiles son el resultado, entre otras cosas, de la acción del niño sobre el ambiente y de la respuesta que obtiene de éste. Etapas normales del desarrollo tales como un llanto excesivo, la ansiedad de separación o el desarrollo de la autonomía personal pueden acompañarse de alteraciones del sueño y provocar respuestas parentales caracterizadas por una alta intensidad de respuesta, una baja duración de la misma y una gran diversidad.
Durante los primeros 3-4 meses de vida predomina la influencia del componente biológico en su evolución, pero a partir de esa edad se incrementa de manera significativa la importancia de la conducta y del ambiente en su evolución.
Cada vez tenemos más evidencias que sugieren que la organización del sueño se produce más rápidamente en condiciones de una estimulación coordinada y adecuada. Este ambiente de estímulo medido, coordinado y rítmico ocasiona unos estados mejor definidos de sueño y vigilia, mayor cantidad de sueño tranquilo y menor inquietud y llanto. Esto implica que los padres pueden influir profundamente en el desarrollo de la organización del sueño si sobreestimulan o sobreprotegen al niño quitándole la oportunidad de dormirse sin necesidad de ayuda como ya hacía intrautero. Esto no significa que no se deben establecer rutinas tanto de acciones como de horarios; al contrario el establecimiento de rutinas adecuadas a cada edad o memento evolutivo del niño favorecerá el establecimiento de un adecuado ritmo circadiano vigilia/sueño.
- Evolución del sueño de 1 a 3 meses de vida.
En el lactante se pueden identificar 6 estados:
- Sueño tranquilo (REM): Respiración regular sin movimientos espontáneos, ni succión.
- Sueño ligero (superficial): Respiración irregular, movimientos espontáneos, movimientos de succión ocasionales.
- Transición – somnoliento: Mirada poco precisa y de admiración, actividad variable, reacción tardía a estímulos.
- Consciente - alerta: Mirada viva, reacción enfocada a los estímulos, actividad espontánea mínima.
- Consciente – hiperactivo: Expresión vocal desorganizada, muy reactivo a estímulos, está perfectamente despierto,mayor actividad motora y a veces llora.
- Llanto: Llanto y grito sostenido e intenso, mayor actividad motora, reacción no focalizada a estímulos.
Hasta los tres meses de edad, no existe un ciclo de secreción circadiano, al mismo tiempo el cerebro del niño inicia el ritmo circadiano de liberación de cortisol y melatonina:
- Hacia el día 45 aparece el ritmo circadiano de despertar.
- Hacia el día 56 de vida aparece el ritmo circadiano de sueño.
- A los 3 meses de edad se organiza el sueño NREM coincidiendo con el desarrollo de los hemisferios cerebrales. A esta edad el 70% de los niños tienen un período de 5 horas de sueño nocturno. El sueño se inicia en fase REM y éste representa el 40% del sueño total, los cambios cíclicos ocurren cada 3-4 horas.
- Los patrones diurnos están relativamente bien establecidos hacia las 12-16 semanas de vida.
- Tanto el tiempo despierto, como la duración de los períodos de vigilia se doblan desde el nacimiento hasta los 3 meses de edad en los RN a término.
- El periodo de sueño más largo es de 210 minutos o el 23% del tiempo total de sueño a las 3 semanas y se incrementa a una media de 430 minutos a la semana 20 y se mantiene a este nivel a partir de este punto.
- Entre la 3 y 6 semana de vida, el periodo de sueño más largo ocurre indistintamente durante el día o durante la noche, a partir de las 6 semanas de vida suele ocurrir durante el periodo nocturno. Después de las 6 semanas este período largo de sueño suele ser de 5-6 horas.
El tiempo de vigilia durante la noche se mantiene persistente en un 6 % del tiempo total de sueño nocturno.
- Evolución del sueño de los tres a los doce meses de edad.
A estas edades aparecen los estadios II y III de la fase NREM.
Entre los 3 y los 6 meses de edad, el niño desarrolla un ritmo “multimodal” de sueño caracterizado por una siesta en la mañana, siesta en la tarde, y largo sueño nocturno.
Entre el 4º y el 6º mes se consolida el largo periodo de sueño nocturno y se establece el ritmo de Tª iniciándose el ritmo circadiano.
Hacia los 6 meses de edad, el período más largo de sueño tiende a ser de algo más de, aproximadamente, la mitad del tiempo total de sueño.
A partir de los 8-10 meses, la organización y los ciclos del sueño comienzan a ser muy parecidos a los del adulto: El REM es el 30 % del sueño total a los 6 meses, a los 7 meses de edad 1/3 del sueño es REM y 2/3 es NREM.