¿Por qué y, en su caso, cómo debe cambiar el médico de atención primaria un antidepresivo pautado previamente a su paciente?
Lo primero a considerar cuando nos planteamos cambiar un antidepresivo es cuál es el motivo para ello: ¿problema de ineficacia o de tolerabilidad/seguridad? Si la causa es la ineficacia hemos de tener en cuenta lo siguiente:
- Tal vez habíamos seleccionado un antidepresivo con un mecanismo de acción demasiado “simple”, es decir, solo actúa sobre una vía de neurotransmisión y por tanto es insuficiente para el control global de la sintomatología.
- A pesar de actuar sobre varias vías de neurotransmisión el resultado no es el esperado, lo que podría indicar que no son las vías más indicadas para ese paciente en concreto.
En estos casos lo más recomendable sería optar por antidepresivos con mecanismos de acción más completos (por ejemplo duales o multimodales –vortioxetina) en lugar de otros con mecanismos más limitados (por ejemplo ISRS). Lo lógico sería sustituir el antidepresivo o buscar la sinergia mediante la combinación con otro antidepresivo de perfil diferente y complementario.
Si la causa es la tolerabilidad/seguridad hemos de tener en cuenta lo siguiente:
- Si es debido a efectos secundarios molestos, podemos plantearnos dos escenarios diferentes.
- Si había existido una respuesta satisfactoria, podría emplearse otro antidepresivo con el mismo mecanismo de acción.
- Si la respuesta era escasa o nula, lo mejor es optar por un antidepresivo con mecanismo de acción diferente… no vale insistir por el mismo “camino”.
- Si se trata de un problema de seguridad, habría que individualizar cada caso. Aunque es habitual que los antidepresivos de la misma “familia” presenten los mismos problemas y por tanto haya que seleccionar un antidepresivo de distinta “clase”.
¿Y cómo podemos realizar ese cambio?
Lo mejor es hacerlo sin prisa, pero sin pausa…
Lo más aconsejable es ir reduciendo el primer antidepresivo al tiempo que se va aumentando el nuevo. Una buena opción es disminuir a la mitad la dosis del primero e iniciar el nuevo también con la mitad de dosis. A los 10-14 días, se retira el antidepresivo a sustituir y el nuevo alcanza la dosis prescrita. Evidentemente, esto sería en caso de que partiéramos de la dosis mínima eficaz y también quisiéramos llegar a esa dosis con el nuevo antidepresivo. En caso de que se tratara de dosis superiores deberíamos prolongar el período de transición. No se trata de una pauta de cambio rígida o estricta, sino que dependerá de varias circunstancias (dosis, efectos secundarios, tiempo, etc.). Recordad, siempre sentido común.
Pongamos varios ejemplos:
- Para pasar de 100 mg de sertralina a 20 mg de vortioxetina, primero pasaríamos a 50 mg de sertralina y 10 mg de vortioxetina durante unos 10-14 días. Luego 25 mg de sertralina y 20 mg de vortioxetina durante otros 10-14 días, finalmente, retirar la sertralina.
- Para pasar de 60 mg de fluoxetina a 225 mg de venlafaxina, primero pasaríamos a 40 mg de fluoxetina y 75 mg de venlafaxina durante unos 10-14 días. Luego 20 mg de fluoxetina y 150 mg de venlafaxina durante otros 10-14 días, luego tendríamos 2 opciones, bien 10 mg de fluoxetina o bien retirar ya los 20 mg y 225 mg de venlafaxina.
Como veis los cambios son muy variables y hemos de ir adaptándonos a las circunstancias. También pueden realizarse los cambios más rápidos, cada 5-7 días… según la urgencia del cambio.
Al retirar un antidepresivo pueden aparecer síntomas molestos, el llamado síndrome de discontinuación. Suele ser algo molesto, pero transitorio. No está de más que expliquemos al paciente que puede esto puede suceder, básicamente para que no se asuste. Lo más típico es que suceda cuando finalizamos un tratamiento, pero también puede acontecer al sustituirlo. El antidepresivo que más va a presentar este problema es la paroxetina, motivo por el que este fármaco hay que ir retirándolo muy poco a poco (1/4 a 1/4 cada 7-14 días).