Principales dudas sobre asma de los asistentes del Programa AAP de Bilbao 2022
Dr. José Manuel Helguera Quevedo | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Bezana, Cantabria
Nuestro debut del Programa AAP en este año 2022 ha sido en la sede de Bilbao. La verdad es que la experiencia ha sido extraordinaria, especialmente para los ponentes, por la estupenda acogida e interacción constante con los asistentes. Parece que el año promete.
En mi ponencia sobre asma, y a pesar de ser la última del día (con los alumnos ya cansados) hubo mucho interés, lo cual quiero agradecer de todo corazón. Voy a aprovechar este espacio para responder a las preguntas que me hicieron y que no dio tiempo a contestar en directo en su totalidad, aunque creo que la mayoría ya quedaron orientadas.
Animo al lector a continuar en esta línea de no reservarse las posibles dudas si asiste a alguna de las ponencias de Live-Med, estimulando su interés, porque:
“Las preguntas de los asistentes son las medallas del ponente.”
¿Cuándo debemos reevaluar al paciente tras una agudización asmática para ver si modificamos el escalón terapéutico?
La reevaluación del paciente debe ser lo más precoz posible, antes del quinto día posterior al alta1,2 para poder valorar un posible fracaso del tratamiento. En el caso de precisar una evaluación en Neumología o Alergología, esta ha de ser antes de un mes3.
En un estudio de disnea en donde la espirometría basal es normal, ¿se debe hacer prueba broncodilatadora?
La disnea es un síntoma que puede esconder multitud de posibles etiologías. Entiendo esta pregunta desde el punto de vista de un estudio de posible asma. Siendo así, y sabiendo que la disnea es uno de los síntomas guía del asma1, siempre debemos hacer prueba broncodilatadora para llegar a un diagnóstico correcto. Para ello, debemos seguir el proceso diagnóstico de la Figura 1, donde se nos abren varias opciones para llegar al diagnóstico de asma.
¿Por qué hidrocortisona 250 mg intravenosa en crisis grave?
Esta es una pregunta de difícil respuesta. Sabemos que la administración precoz de broncodilatadores, especialmente salbutamol más ipratropio, es la actuación más efectiva en la crisis aguda de asma, siendo incluso superior a la propia hidrocortisona intravenosa5. La adición de un corticoesteroide en la crisis se basa en el concepto fisiopatológico del asma, la base inflamatoria. Según GEMA 5.11, la vía de administración de elección de los glucocorticoides es la oral, al ser al menos tan efectiva, menos invasiva y más económica que la intravenosa. La vía intravenosa se reserva para cuando el paciente tenga una situación tan comprometida por una disnea tan intensa que le impida la deglución, presente vómitos o se encuentre sometido a ventilación mecánica.
Después de una exhaustiva búsqueda de evidencia, no he conseguido encontrar ni una sola referencia sólida que apoye por qué la dosis de 250 mg es exactamente la que se debe aportar en las crisis, ni siquiera dentro de las propias GEMA o GINA8. Debo remitirme a un clásico6, donde se aportan evidencias de equipotencia y semivida entre los corticoides sistémicos. Podemos aportar aquí una revisión9, creo que esa es la clave para buscar la comparativa de la dosis de prednisona 50 mg. vía oral y la de hidrocortisona 250 mg. intravenosa. Aprovecho para recordar que la pauta descendente no ha aportado beneficios en el tratamiento corto con corticoesteroides sistémicos, hay consenso actualmente en que la supresión ha de ser brusca tras la pauta oral1,8.
¿Cuál es la indicación de glucocorticoides inhalados (GCI) en reagudización asmática en tratamiento con corticoides sistémicos?
La base está en que la utilización de GCI junto a glucocorticoides sistémicos proporciona una reducción aún mayor del número de ingresos7, si bien su utilización nunca debe demorar la administración precoz y siempre prioritaria de los broncodilatadores5, como ya hemos visto.
¿Por qué pones prednisona 50 y no 30? ¿Cómo harías la pauta?
Como hemos visto1,6, la dosis de corticoesteroides por vía sistémica ha de ser alta en la agudización de asma. Ponderando los posibles riesgos-beneficios, se ha llegado a que la dosis ideal es la de 0,5 - 1 mg por kg de peso del paciente, hasta un máximo de 50 mg9. Esa es la dosis diaria inicial elegida, y tras una pauta corta, de 7 a 10 días, se suprimirá de forma brusca sin pauta descendente. Como verá el lector, las evidencias del uso de los corticoides sistémicos son muy difíciles de generar, así que la mayoría de ellas llegan, en el mejor de los casos, a B o C. En fin, es lo que tenemos por el momento…
¿Cada cuánto y por qué hay que repetir la espirometría?
La frecuencia de las revisiones en asma es un concepto heredado de Pediatría. GEMA 5.1 recomienda seguimiento anual en los niños que precisen de tratamiento continuo, mediante esta prueba (grado de recomendación 2). En el adulto no se especifica la cadencia ni la necesidad de realizar prueba broncodilatadora. Basándonos en el estudio de otras enfermedades crónicas, se extrapola la periodicidad a anual para detectar la posible pérdida acelerada de función pulmonar y valorar de forma objetiva la efectividad del tratamiento, junto a cuestionarios validados de control clínico8.
En las reagudizaciones moderadas a graves, ¿es superior la vía intravenosa a la oral?
En cuanto al uso de broncodilatadores, la evidencia es IA afirmando que el sistema más coste-efectivo es la utilización de cartucho presurizado con cámara de inhalación. Sin embargo, la eficacia es menor en los pacientes con crisis muy graves1,8.
Los glucocorticoides por vía sistémica aceleran la resolución de las crisis y evitan las recidivas. Deben prescribirse de forma precoz, en la primera hora del tratamiento en Urgencias, ya que su efecto tarda en comenzar 4-6 horas. Las evidencias son aún mayores en los casos donde no se observa mejoría tras la primera dosis de SABA (beta-agonistas de acción corta), si el paciente ya estaba tomándolos, o si hay historia de crisis anteriores en las que los hubiera necesitado (crisis moderadas o graves).
La vía de administración de elección de los glucocorticoides más coste-efectiva es la oral9, en dosis única matutina. La vía intravenosa se reserva para cuando el paciente tenga un factor que le impida la deglución, como los vómitos repetitivos, la disnea muy intensa, o si se encuentra sometido a ventilación mecánica.
¿Uso de glucocorticoides inhalados en reagudización asmática además de tratamiento con glucocorticoide sistémico?
En una revisión Cochrane10, se llega a la conclusión de que el uso de GCI aporta una reducción del número de ingresos cuando se asocia a la vía sistémica, pero nunca deben sustituir a esta.
En un paciente con clínica muy sugestiva de asma, la espirometría se debe hacer solo con tratamiento basal con SABA, ¿es esto correcto?
Siento disentir, pero no hay evidencias que apoyen esta afirmación. Si un paciente va a ser sometido a una espirometría, sería ideal realizarla sin tratamiento basal, pero al otro lado de la balanza se encuentra el grado de control. Si la clínica del paciente es manifiesta, recomiendo controlarla antes de iniciar el proceso diagnóstico, y realizar la espirometría posteriormente, retirando los inhaladores en función de su semivida, para no interferir en los resultados. Soy partidario del control clínico sobre un posible proceso diagnóstico, máxime cuando la respuesta al tratamiento es uno de los factores a tener a cuenta en el diagnóstico del asma1,8.
En urgencia vital, ¿pones adrenalina? ¿ y tratamiento con inhaladores?
Hay una clara evidencia en cuanto a que el uso de adrenalina por vía parenteral no está indicado en el tratamiento de la agudización de asma, salvo en una situación concomitante de anafilaxia1, o por supuesto, en el caso de parada cardiorrespiratoria11.
La vía de elección es la intramuscular en el paciente consciente, debido a que se obtienen unas concentraciones plasmáticas mayores y más rápidas que por la via subcutánea, así como un mayor margen de seguridad.
La adrenalina por vía intravenosa únicamente estaría indicada en caso de pacientes críticos, en situaciones de paro cardiaco o en pacientes hipotensos que no respondan a la reposición de volumen intravenoso y múltiples dosis de adrenalina intramuscular11.
En el caso de los inhaladores siempre será prioritaria su administración precoz y por cámara. Recurriremos a la nebulización continua en situaciones en las que se haga imposible la colaboración del paciente, siempre y cuando este se encuentre consciente y no precise de maniobras invasivas1,8,11.
Bibliografía y referencias:
- GINA 2019. Guía Española para el Manejo del Asma, 2021
- TTapp S, Lasserson TJ, Rowe BH. Education interventions for adults who attend the emergency room for acute asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;(3):CD003000.
- Piñera P, Delgado J, Dominguez J, Labrador M, Alvarez FJ, Martinez E, et al. Management of asthma in the emergency department: a consensus statement. Emergencias. 2018; 30(4): 268-77.
- Harrison BD, Stokes TC, Hart GJ, Vaughan DA, Ali NJ, Robinson AA. Need for intravenous hydrocortisone in addition to oral prednisolone in patients admitted to hospital with severe asthma without ventilatory failure. Lancet. 1986; 1(8474): 181-4.
- Short PM, Williamson PA, Lipworth BJ. Effects of hydrocortisone on acute β-adrenoceptor blocker and histamine induced bronchoconstriction. Br J Clin Pharmacol. 2012 May;73(5):717-26.
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- Edmonds ML, Milan SJ, Camargo CA Jr, Pollack CV, Rowe BH. Early use of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(12):CD002308.
- Global Initiative for Asthma
- Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001740.
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- Vanden Hoek T, Morrison L, Shuster M, Donnino M, Sinz E, Lavonas E, et al. Part 12: Cardiac arrest in special situations: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circ J Am Hear Assoc. 2010; 122: S829-61.