Psoriasis

¿Qué es la psoriasis invertida y cómo puedo tratarla?

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Dr. Marc Sagristà García | Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología

Hospital Comarcal Sant Jaume de Calella,Barcelona

19/01/21

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El pasado diciembre se publicó una excelente revisión de la literatura sobre la eficacia y seguridad de los diferentes tratamientos disponibles para psoriasis invertida¹. Antes de comentar los puntos más destacados de esta publicación, vamos a recordar en qué consiste la psoriasis invertida, y lo haremos con la ayuda de un caso clínico. Una mujer de 63 años, con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada y EPOC, nos consulta por la siguiente erupción que afecta pliegue inguinal, pliegue abdominal, y zona genital:

Figura 1: Paciente con erupción que afecta pliegue inguinal, pliegue abdominal, y zona genital

Ha recibido tratamiento con antifúngicos tópicos (clotrimazol) y orales (fluconazol) sin mejoría. No obstante, refiere que presenta mejoría cuando realiza tratamiento con corticoides orales por descompensaciones de su EPOC.

¿Se trata de un intertrigo candidiásico resistente?

En la imagen anterior observamos estas placas eritematosas de bordes bien definidos a nivel de los pliegues. La descamación es escasa/ausente. No se observan lesiones satélites. La paciente refiere que esta erupción ha aparecido de manera recurrente en los últimos años, en ocasiones afectando otros pliegues como las axilas, el pliegue submamario y el pliegue interglúteo. El diagnóstico correcto es psoriasis invertida.

La psoriasis invertida es aquella que aparece a nivel de los pliegues (retroauricular, axilar, submamario, abdominal, inguinal o interglúteo)^2,3:

Figura 2: Psoriasis invertida a nivel del pliegue submamario (izquierda) y pliegue interglúteo (derecha)

Figura 3: Psoriasis invertida axilar

Por lo tanto, “invertida” significa que aparece en algún pliegue. Sinónimos de psoriasis invertida son los siguientes: psoriasis inversa, psoriasis flexural o psoriasis intertriginosa³. En la mayoría de ocasiones, la psoriasis invertida se acompaña de psoriasis en otras partes del cuerpo (codos, rodillas…), pero raramente los pliegues pueden ser la única zona afectada¹.

Cuando la psoriasis aparece a nivel de los pliegues, típicamente la descamación es escasa o nula², lo que puede dificultar su diagnóstico ya que estamos acostumbrados a que la psoriasis presente una descamación evidente. Las placas de psoriasis en pliegues presentan bordes bien delimitados, y su superficie suele aparecer macerada por el sudor y la humedad propia de los pliegues. Pueden aparecer fisuras, especialmente a nivel del pliegue interglúteo^1,2,3.

¿En qué se diferencia de un intertrigo candidiásico?³

Aunque el aspecto puede ser bastante similar, dudaremos del diagnóstico de candidiasis (y nos plantearemos la posibilidad de una psoriasis invertida), si existen una o más de las siguientes situaciones:

1. Ausencia de lesiones satélite (en el intertrigo candidiásico observamos pústulas en la periferia de las placas que al romperse aparecen como collaretes descamativos, es decir, lesiones satélites que no veremos en la psoriasis)
2. No mejoría con antifúngicos tópicos u orales
3. Mejoría con corticoides tópicos u orales
4. Cuadro crónico recurrente de años de evolución
5. Cultivo micológico negativo
6. Placas de psoriasis vulgar en otras zonas (codos, rodillas, cuero cabelludo…)

¿Qué otros posibles diagnósticos podemos considerar?³

    1. Eritrasma (fluorescencia con luz de Wood)
    2. Intertrigo bacteriano (cultivo positivo)
    3. Tinea cruris (borde activo)

La psoriasis invertida se puede sobreinfectar o colonizar por bacterias o Cándida, por lo que un cultivo positivo no excluye el diagnóstico de psoriasis invertida. Por otro lado, la dermatitis seborreica puede afectar a los pliegues con un aspecto idéntico, de ahí que diversos autores consideren la psoriasis invertida como sinónimo de “eczema seborreico de los pliegues”. En resumen, el diagnóstico de psoriasis invertida es fundamentalmente clínico.

¿Por qué es importante conocer la psoriasis invertida?^2,3

En primer lugar, para no confundirla con otros diagnósticos (como intertrigo candidiásico) ya que entonces pautaremos tratamientos ineficaces. En segundo lugar, porque es relativamente frecuente (aproximadamente 1 de cada 4 personas con psoriasis presenta afectación a nivel de los pliegues). Sin embargo, raramente preguntamos a las personas con psoriasis si presentan lesiones en pliegues, y los pacientes no nos lo explican por vergüenza. Por lo tanto, la psoriasis invertida, aun siendo bastante frecuente, está infradiagnosticada e infratratada.

¿Por qué es tan importante tratar la psoriasis invertida?^1,2

Existen diferentes motivos. Puede ocasionar picor más o menos intenso. La colonización por bacterias puede ocasionar un olor desagradable. No obstante, el principal motivo para tratar la psoriasis invertida es la afectación sobre la calidad de vida, que con frecuencia es severa. La ingle es la zona más frecuentemente afectada, con compromiso del área genital en el 80% de los casos. Por este motivo, afecta de manera significativa las relaciones íntimas de estas personas.

¿Qué tratamientos tenemos disponibles para tratar la psoriasis invertida?¹

Disponemos de 3 grupos de tratamientos tópicos más o menos eficaces: inmunomoduladores (tacrolimus 0,1% y pimecrolimus), análogos de la vitamina D (calcipotriol, calcitriol y tacalcitol) y corticoides tópicos. No existe ningún estudio con nivel de evidencia 1, pero sí estudios con nivel de evidencia 2 para todos los fármacos mencionados. La mayoría de estudios se han realizado con inmunomoduladores tópicos, concretamente con tacrolimus 0,1% (cinco estudios con tacrolimus, y 2 estudios con pimecrolimus).

¿Qué mejoría podemos esperar con estos tratamientos?¹

1. Tacrolimus 0,1% pomada, aplicado 2 veces al día durante 8 semanas logra una respuesta excelente (mejoría superior al 90%) en 2 de cada 3 pacientes.
2. Pimecrolimus crema, aplicado 2 veces al día durante 8 semanas, ofrece resultados similares a tacrolimus, aunque disponemos de menos estudios. Ambos inmunomoduladores son generalmente bien tolerados, solo raramente aparece una leve sensación de quemazón/picor transitorio que desaparece con la aplicación continuada.
3. Análogos de la vitamina D, aplicados 2 veces al día, ofrecen una eficacia inferior a los inmunomoduladores. El análogo de la vitamina D más estudiado es calcipotriol, que logra un 33% de respuestas completas o casi completas a las 6 semanas de tratamiento. Los análogos de la vitamina D pueden ocasionar irritación.
4. Corticoides tópicos de potencia media-alta. Betametasona, aplicado 1 vez al día, es más efectivo que pimecrolimus después de 4 semanas de tratamiento. La mejoría del picor es del 78% con betametasona, muy superior a la mejoría del 35% observada con pimecrolimus.

¿Cuál es el mejor tratamiento para control inicial?¹

Los corticoides tópicos de potencia media-alta (como betametasona) durante 2-4 semanas (aplicados 1-2 veces al día) deben recomendarse como tratamiento de primera línea para el alivio a corto plazo de los síntomas de psoriasis invertida. Los corticoides tópicos de baja potencia pueden ser insuficientes para lograr un control adecuado, por eso los expertos recomiendan corticoides de potencia media-alta.

Aunque el uso prolongado de corticoides tópicos a nivel de los pliegues puede ocasionar atrofia cutánea con aparición de telangiectasias y estrías, estos efectos secundarios no aparecen si se utilizan por periodos cortos (inferiores a 4 semanas).

Tanto los inmunomoduladores tópicos como los análogos de la vitamina D son menos efectivos que los corticoides tópicos y pueden presentar más efectos secundarios a corto plazo.

¿Cuál es el mejor tratamiento de mantenimiento?¹

No existen estudios a largo plazo para el tratamiento de psoriasis invertida. No obstante, las guías recomiendan inmunomoduladores tópicos o análogos de vitamina D como tratamientos de primera línea.

Se pueden utilizar de manera intermitente corticoides tópicos. No obstante, se recomienda utilizarlos con precaución.

En aquellos casos resistentes a los tratamientos tópicos, se puede considerar la opción de tratamientos sistémicos, debido al impacto que ocasiona esta enfermedad en la calidad de vida. Sin embargo, no existen estudios con tratamientos sistémicos clásicos diseñados para evaluar su eficacia en pliegues.

Bibliografía y referencias: