Asma

¿Qué no se debe hacer en el manejo terapéutico del asma bronquial? Recomendaciones por consenso Delphi para los médicos que tratan el asma

---

Dr. José Manuel Helguera Quevedo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Bezana, Cantabria

07/09/21

---

Recientemente, se ha publicado¹ en la revista Atención Primaria el consenso Delphi, para los médicos que tratan el asma, de recomendaciones sobre lo que “no hacer” en asma.

No soy muy partidario de “corregir en rojo” y subrayar los errores en Medicina, por eso es la primera vez que subo a este blog uno de estos consensos. Lo hago porque se trata de un acuerdo amplio de médicos de origen muy diverso, compuesto por nueve especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria pertenecientes a los grupos de trabajo de enfermedades respiratorias de tres sociedades científicas (SEMFYC, SEMERGEN, SEMG), tres neumólogos del Área de Asma de la SEPAR y tres alergólogos del Comité de Asma de la SEAIC. Esta visión multidisciplinar, pero con un claro protagonismo de la Atención Primaria, hace que no se pierda el contacto con la realidad de nuestras consultas a nivel extrahospitalario, llegando a conclusiones muy interesantes, que en algunos casos no se corresponden con las de los estudios que estamos habituados a encontrar en la literatura médica, basada de forma abrumadora en la asistencia puramente hospitalaria o ceñida a condiciones ideales en el laboratorio.

Probablemente, la afirmación más contundente de la publicación es que más del 80% de los asmáticos están mal controlados. Esto justifica que se busquen las áreas de mejora en nuestro entorno, pues los medios disponibles avanzan, pero las cifras de control de la enfermedad se empecinan en no hacerlo.

Las recomendaciones sobre "¿qué no se debe hacer en el manejo de los pacientes adultos con asma?" quedan reflejadas, por tanto, a través de cuatro ítems: el diagnóstico, el seguimiento, el tratamiento y la prevención de exacerbaciones, con sus correspondientes tablas, análisis y propuestas de mejora.

DIAGNÓSTICO DE ASMA:

Tabla 1: Consenso sobre qué no hacer en el diagnóstico del asma

Como vemos en la Tabla 1, hay un consenso unánime entre los panelistas de que la espirometría normal no debe ser un motivo de exclusión del diagnóstico de asma, como ya viene reflejado en las Guías^2,3. Se remarca la importancia de la rinitis como principal comorbilidad y se intenta huir del diagnóstico por síntomas de una enfermedad que, siendo crónica e incurable, puede ser tratada y controlada en un principio, para posteriormente fiabilizar el diagnóstico cuando sea posible.

SEGUIMIENTO:

Tabla 2: Consenso sobre qué no hacer en el seguimiento del paciente con asma

Una de las afirmaciones más contundentes en este apartado es la de que “la adhesión al tratamiento controlador en asma suele ser baja, estimándose en el 28% en los países desarrollados”.

Se remarca, por tanto, la importancia del seguimiento de la enfermedad, con datos de su bajo nivel en Atención Primaria.

En la Tabla 2 vemos el consenso unánime entre los panelistas en cuatro ítems básicos en el seguimiento: registro de la visita, adecuación del tratamiento, conocimientos del paciente y agravantes no detectados o potencialmente evitables.

Estos cuatro factores, básicos en el seguimiento de cualquier enfermedad crónica, aparecen aquí como una “visión novedosa” del asma. Nada más lejos de la realidad. Esto se lleva haciendo muchos años, pero no de forma homogénea en todas las consultas. Todos los médicos que nos dedicamos a esta enfermedad, incluyendo, como vemos, a los autores de la publicación, sabemos que el seguimiento es una de las asignaturas pendientes en ella y que las áreas de mejora son múltiples, para alcanzar el objetivo común de que no se afecten la calidad ni la esperanza de vida de nuestros pacientes.

TRATAMIENTO:

Tabla 3: Consenso sobre qué no hacer en el tratamiento del asma

En cuanto al tratamiento, se pone en valor un consenso unánime en la importancia de los corticoides como base de este, al tratarse el asma de una enfermedad inflamatoria, con un papel adyuvante de los beta adrenérgicos.

Me parece importante la afirmación de que “no se debe aumentar la dosis de medicación sin verificar la adhesión al tratamiento y la técnica inhalatoria”, algo a remarcar en todas y cada una de las decisiones clínicas sobre la enfermedad y que también alcanzó el asentimiento unánime de los panelistas.

En el caso de las agudizaciones, la evidencia científica actual coincide con el consenso Delphi en que se debe tratar de objetivar la asistencia en lo posible, estandarizando la atención mediante medidas de función pulmonar, utilización de corticoides y la preponderancia de la vía oral sobre la parenteral, cuando esto sea posible.

PREVENCIÓN DE EXACERBACIONES:

Tabla 4: Consenso sobre qué no hacer en cuanto a estrategias de prevención de las exacerbaciones de asma.

De nuevo remarco una frase de los autores en este punto: “la prevención de futuras exacerbaciones requiere un control adecuado de la enfermedad y, para ello, es fundamental que el paciente esté capacitado para su autocuidado”. Hay mucho jugo detrás de estas palabras y ahí es donde la Atención Primaria cobra su verdadero valor como preventivo básico en cronicidad.

Los pacientes asmáticos continúan fumando, agudizando y muriendo y, en muchos casos, se puede incidir de forma efectiva sobre ello. Invito al lector a reflexionar sobre estas palabras y a redoblar sus esfuerzos a partir de la próxima consulta para que publicaciones como esta no sean necesarias, minimizando el impacto de la enfermedad.

Bibliografía y referencias: