Resistencia al tratamiento, la terapia electroconvulsiva y otras aclaraciones sobre el abordaje de la depresión
Dr. José Manuel Crespo Iglesias | Psiquiatría
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña
Tras la celebración del Programa AAP 2023 de Live-Med en Barcelona, donde se formularon por escrito hasta 70 preguntas en la actualización de depresión, me parece justificada la dedicación de este post a responder algunas de las más relevantes, que no se abordaron con suficiente atención o no se pudieron contestar.
Se preguntó por qué un 60% de los pacientes no responden al tratamiento antidepresivo. En algún trabajo se limita al 30%, lo cual no es poco. Aparte de las causas desconocidas de no respuesta, deben agotarse todas las medidas disponibles para el tratamiento de la depresión incluidas las estrategias para casos de resistencia, propias del ámbito especializado.
Siguiendo con el tema, ¿qué es una depresión resistente? A pesar de la diversidad de criterios, uno de los más comunes es el fallo ante dos intentos de tratamiento con antidepresivos de diferentes clases1.
¿Está indicada la terapia electroconvulsiva en estos casos? Por supuesto, en función del riesgo/beneficio. Está indicada en casos graves, cuando el paciente lo solicita o en caso de incidencia de síntomas catatónicos. Constituye uno de los tratamientos más eficaces en el tratamiento de la depresión.
Se plantean dudas sobre el uso de inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) en pacientes con problemas cardiovasculares y/o con hipertensión, por su efecto noradrenérgico, cuestionando si la vortioxetina, con su actividad noradrenérgica, puede suponer un problema. La diferencia es que los primeros inhiben la recaptación de noradrenalina en todo el sistema de neurotransmisión noradrenérgico, mientras que vortioxetina se supone que favorece la liberación de noradrenalina y dopamina en áreas especificas de la corteza (frontal) a través de mecanismos intermedios sin provocar un efecto sistémico.
A alguien le salta una alarma de interacción entre tramadol e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en su sistema electrónico de prescripción. Entre otros problemas, dependiendo del fármaco ISRS, la interacción general con el grupo se debe al riesgo de síndrome serotoninérgico.
En relación sobre su eficacia y tolerabilidad, ¿citalopram o escitalopram? Realmente los pocos estudios realizados ofrecen resultados, a veces, contradictorios. Además, algunos de ellos transcurren en muy corto plazo.
¿Tratamiento de paciente obeso, con depresión, y actividad laboral con requerimiento de elevada actividad intelectual? Vortioxetina no se relaciona con aumento de peso secundario y se señala como eficaz en el tratamiento de los síntomas cognitivos de depresión. Lo dice, por ejemplo, la Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments2.
¿Antidepresivo útil en paciente con eyaculación precoz? Tricíclicos e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden provocar un retraso en la eyaculación, pero también pueden comprometer otros aspectos de la función sexual (disminución de la libido, disfunción eréctil, anorgasmia…).
¿Un antidepresivo para acúfenos? Puede ser útil la revisión Review of Pharmacotherapy for Tinnitus3.
¿Tratar la depresión en el paciente con demencia tipo Alzheimer? Sin duda, evitando fármacos con efecto anticolinérgico.
En cuanto al uso de antidepresivos en el embarazo puede consultarse, por ejemplo, en Drugs, en la sección de FDA Pregnancy Categories4.
Para indicar la retirada de un antidepresivo, si se trata de un primer episodio, muchas guías clínicas recomiendan hacerlo de modo gradual una vez que el paciente permanece 12 meses en estabilidad.
Sobre el cambio y rotación de antidepresivos… el asunto daría para otra presentación entera. Regla general y segura: reducción gradual del tratamiento previo a la vez que se introduce gradualmente el nuevo fármaco. Excepción: IMAOs, lo que no supone un problema porque apenas se utilizan.
Se señala que hasta un 70% de los pacientes en tratamiento con ansiolíticos o antidepresivos no realizan un adecuado seguimiento, incidiendo en la preocupación por el gasto farmacéutico en nuestros sistemas sanitarios. Sobre la misma cuestión, otra pregunta incide en los riesgos de la polifarmacia en estos pacientes. En mi opinión personal: los responsables del tratamiento de los pacientes somos los médicos. Debemos preguntarnos si todo lo que tratamos como depresión es realmente depresión y por tanto si estamos utilizando correctamente los recursos sanitarios, pero también reconocer que la depresión tiene una prevalencia del 20% a lo largo de la vida, que es una de las principales causas de discapacidad, que en no pocos casos conduce a la muerte del paciente (suicidio), y que un elevado porcentaje de pacientes sufren depresión sin acceso a un tratamiento adecuado. Tenemos la responsabilidad de ofrecer el mejor tratamiento posible a todos nuestros pacientes, farmacológico, psicoterapéutico u otros, incluida la terapia electroconvulsiva (TEC).
Agradezco enormemente el interés suscitado y pido disculpas si algún tema no ha sido suficientemente aclarado.
Bibliografía y referencias:
- Fekadu A, Donocik JG, Cleare AJ. Standardisation framework for the Maudsley staging method for treatment resistance in depression. BMC Psychiatry. 2018; 18(1): 100.
- Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments. 2023.
- Kim SH, Kim D, Lee JM, Lee SK, Kang HJ, Yeo SG. Review of Pharmacotherapy for Tinnitus. Healthcare 2021; 9(6): 779.
- Drugs.com. FDA Pregnancy Categories. 2023.