Vacaciones terapéuticas en osteoporosis postmenopáusica
Dr. Pedro Jesús Rozas Moreno | Endocrinología y Nutrición
Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real
A pesar de disponer de herramientas terapéuticas eficaces y eficientes en la prevención de fracturas por fragilidad en mujeres con osteoporosis postmenopáusica, en la actualidad, un porcentaje significativo de pacientes con elevado riesgo de fractura o con osteoporosis establecida no reciben tratamiento preventivo. La presencia de raros pero posibles efectos adversos (osteonecrosis mandibular, fractura atípica de fémur) asociados al tratamiento a largo plazo con antiresortivos, así como el sobretratamiento previo de mujeres con bajo riesgo global de fractura, justifican en parte este hecho.
Para optimizar el balance riesgo/beneficio, hoy en día sabemos que el tratamiento de la osteoporosis no es de por vida y que pasados 3 (bifosfonatos IV) ó 5 años (bifosfonatos orales) debemos plantearnos la suspensión del tratamiento con bifosfonatos. Esto no quiere decir que todos los pacientes deban suspender el tratamiento sino que pasado este tiempo es necesario reevaluar a la paciente y valorar la idoneidad de continuar el tratamiento o de suspenderlo. En términos generales, la actitud a seguir depende del riesgo de fractura que presente la paciente recomendándose continuar hasta 6 años (bifosfonatos IV) ó 10 años (bifosfonatos orales) en aquellas mujeres que presentan antecedente de fractura por fragilidad, T-score en cadera ≤ -2,5 DS o alto riesgo de fractura (≥ 70-75 años, FRAX elevado, tratamiento con glucocorticoides, etc.). El resto de pacientes serían candidatas a suspender el tratamiento reevaluando cada 2-3 años la necesidad de reintroducirlo.
En lo que respecta a denosumab, el abordaje es diferente ya que el efecto beneficioso es reversible con el tiempo y se han descrito casos de fracturas vertebrales (FV), algunas múltiples, tras la suspensión brusca de su administración. Actualmente la evidencia disponible de cómo debemos actuar es limitada y algunos autores sugieren no implementar la estrategia de vacaciones terapéuticas en pacientes con elevado riesgo de fractura que reciben tratamiento con denosumab. Las recomendaciones de la ECTS (European Calcified Tissue Society) son, al igual que con los bifosfonatos, reevaluar a los 5 años, manteniendo el tratamiento hasta 10 años en pacientes de alto riesgo (edad avanzada, baja T-score en cadera, puntuación de riesgo de fractura elevada, fractura osteoporótica previa o fracturas durante el tratamiento) y considerar interrumpir en mujeres de menor riesgo. Sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre con los bifosfonatos, siempre que suspendamos el tratamiento con denosumab y para disminuir el riesgo de fracturas vertebrales debemos iniciar tratamiento con bifosfonatos. Aunque hay estudios en marcha, actualmente no existe evidencia suficiente de cuál debe ser la pauta más adecuada habiéndose planteado el uso de zoledronato IV o el inicio de alendronato 6 meses después de la última dosis administrada y manteniéndose el tratamiento aproximadamente un año.
Bibliografía y referencias:
- Adler R, Fuleihan G, Bauer D, et al. Managing Osteoporosis Patients after Long-Term Bisphosphonate Treatment: Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res. 2016 January ; 31(1): 16–35.
- Tsourdi E, Langdahl B, Cohen-Solal M, et al. Discontinuation of Denosumab therapy for osteoporosis: A systematic review and position statement by ECTS. Bone. 2017 Dec;105:11-17