Dispepsia

Dudas sobre dispepsia: intolerancias alimentarias, SIBO, levosulpirida y antieméticos

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Dr. José Manuel Cucalón Arenal | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud de Villamayor de Gállego, Zaragoza

09/03/24

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¿Qué opinas de los estudios de intolerancias y SIBO?

El estudio de ambas entidades está sufriendo en nuestros días un enorme avance en técnicas y marcadores de diagnóstico para conseguir mejoras en la capacidad detectora de estas. No obstante hay que diferenciar ambas entidades. Las intolerancias alimentarias están plenamente descritas desde hace muchos años y nos faltaban pruebas de detección específicas para su correcto diagnóstico. Así, el gluten, la lactosa, otros azúcares, proteínas de algunos alimentos, incluso alergias demostradas a determinados componentes alimentarios, han sido un quebradero de cabeza para los médicos hasta hace relativamente poco tiempo. Palabras como intolerancia y sensibilidad se han hecho cotidianas en nuestras consultas y se hacía difícil desde la Atención Primaria, y muchas veces desde los hospitales, llegar a un diagnóstico certero mediante marcadores o determinaciones específicas. Hoy en día el panorama se está aclarando bastante y existen marcadores más específicos que pueden arrojar luz en este campo, no sin reconocer que sigue existiendo mucho camino por recorrer, sobre todo para dar confiabilidad a nuestros pacientes.

El sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) es algo más complejo. Desde su aparición en el contexto clínico ha supuesto un nuevo reto tanto diagnóstico como terapéutico. El sobrecrecimiento bacteriano se basa en pruebas de especificidad/singularidad de familias de gérmenes que habitan nuestra flora. Es tan grande esta especificidad que aún no conocemos el trasfondo de estas situaciones de carácter individual, dado que están sometidas a cambios en función de muchos factores externos y medioambientales. La medicina pública aún no cuenta con métodos diagnósticos específicos y reconocidos para su diagnóstico, siendo entidades y laboratorios privados los que ofrecen estos resultados. En mi opinión, debemos esperar a que la evidencia nos oriente hacia esta patología y nos pueda arrojar luz sobre su correcto manejo. Veremos, seguramente, un incremento en el diagnóstico de esta entidad, pero creo que debemos ser aún prudentes.

Levosulpirida frente a cinitaprida

Tras varios estudios de comparación entre ambos fármacos, el metanálisis chino de 2021 que se mencionó en el Programa AAP es claro al ver superioridad de levosulpirida frente a otros procinéticos entre los que se encuentra cinitaprida.

¿Se puede dejar como tratamiento crónico la levosulpirida?

No se han realizado estudios a tan largo plazo como para tener una respuesta clara y contundente, ni tan siquiera de la mayoría de fármacos de los que disponemos en nuestro vademécum. No obstante, es seguro si la indicación clínica es correcta y la necesidad de tomarlo está fundamentada. Las guías de práctica clínica hablan de un tiempo prudencial de entre 4 y 8-12 semanas que es el tratamiento propuesto y no mencionan la prescripción crónica de este fármaco. Deberíamos replantearnos su indicación y necesidad pasado este tiempo.

Efectos secundarios de levosulpirida y contraindicaciones

Para responder a esta cuestión hay que ir al prospecto de este fármaco, tal y como marca la legislación. Todos los fármacos tienen efectos secundarios y reacciones adversas. La clave está en usarlos en la indicación adecuada y por el tiempo necesario. Transcribo lo que indica el vademécum. El resto de procinéticos también cuentan con estas advertencias, de ahí saber decidir cuál es el idóneo y para esto nos ayudan las guías de práctica clínica y ensayos clínicos.

1. Contraindicaciones: hipersensibilidad; historial conocido de epilepsia, estados maníacos y fase maníaca de pacientes con psicosis maníaco-depresivas; cuando la estimulación de motilidad gastrointestinal esté producida por hemorragia gastrointestinal, obstrucciones mecánicas o perforaciones; feocromocitoma; mastopatía maligna; embarazo y lactancia
2. Advertencias y precauciones: no indicado en niños; cuando un incremento de motilidad gastrointestinal pueda resultar perjudicial para su correcto tratamiento; evitar consumo de alcohol simultáneamente
3. Interacciones: efectos sobre motilidad gástrica antagonizados por: fármacos de acción anticolinérgica, narcótica y analgésica
   Precaución con: fármacos que interfieran con el sistema dopaminérgico, debido a que pueden aparecer reacciones adversas
4. Efectos sobre la capacidad de conducir: levosulpirida actúa sobre el sistema nervioso central y puede producir: somnolencia, mareos, alteraciones visuales y disminución de la capacidad de reacción. Estos efectos así como la propia enfermedad hacen que sea recomendable tener precaución a la hora de conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa, especialmente mientras no se haya establecido la sensibilidad particular de cada paciente al medicamento
5. Reacciones adversas: somnolencia, sedación, tensión mamaria, alteraciones menstruales, galactorrea, ginecomastia, ronquera, calambres abdominales, aumento de peso, hipersalivación, insomnio, estreñimiento, vértigo y/o fatiga

Mujer joven con dispepsia funcional. Para evitar galactorrea, ¿a qué dosis se le puede poner la levosulpirida?

Me permito copia literal del artículo publicado en 2010 en Progresos en Gastroenterología y firmado por Jordi Serra que puede aclarar algunas dudas a este respecto sobre levosulpirida.

“Levosulpirida es un isómero de la sulpirida que ejerce su acción procinética mediante un mecanismo dual: 1) antagonista de los receptores dopaminérgicos D2, y 2) agonista de los receptores serotoninérgicos 5HT4, lo que le confiere una acción facilitadora colinérgica. A una dosis de 25 mg tres veces al día levosulpirida acelera el vaciamiento gástrico y de la vesícula biliar. Ensayos clínicos han mostrado que levosulpirida es más eficaz que placebo en la reducción de los síntomas dispépticos, y estudios comparativos han mostrado que levosulpirida posee un efecto similar o superior al de otros fármacos antagonistas dopaminérgicos. El perfil de seguridad de levosulpirida es bueno, y la frecuencia de acontecimientos adversos similar a la de otros fármacos antagonistas D2. Por ello, este fármaco constituye una opción terapéutica útil en el manejo de los pacientes con dispepsia funcional, así como en pacientes con retraso del vaciamiento gástrico como la gastroparesia.”

Según se recoge en dicho análisis el porcentaje de galactorrea o tensión mamaria a las dosis recomendadas fue de un 1,7 % debido al aumento de la concentración de prolactina por la inhibición de los receptores dopaminérgicos en la adenohipófisis.

En ancianos, ¿domperidona o levosulpirida?

Levosulpirida se puede tomar siempre que ajustemos más la dosis a emplear y conozcamos al paciente, sus patologías y tratamientos. Domperidona se puede utilizar en ancianos si conocemos sus patología y tratamientos. Ambos presentan efectos no deseados que deben ser conocidos y controlados, en caso de domperidona, además, el ritmo cardiaco. Lo primero es establecer la necesidad de utilización, la dosis y el tiempo de tratamiento.

¿No tiene también la sulpirida efectos secundarios sobre SNC y atravesar barrera hematoencefálica?

En nuestro caso no usamos sulpirida, que manejamos por ejemplo en vértigo o mareos o en psiquiatría como antipsicótico (y muy poco), sino que utilizamos levosulpirida, molécula modificada y utilizada como procinético. Las guías anglosajonas no lo mencionan pues no existe esta molécula en su farmacopea y no es lo mismo que sulpiride. Otros países como la Europa septentrional y Asia sí que cuentan con esta molécula y en los estudios que se han planteado esta como procinético, y comparada tête à tête con otros fármacos procinéticos presentan su superioridad y seguridad por lo que se proponen como primer tratamiento procinético en la indicación de dispepsia funcional. No obstante conviene leer el prospecto de esta fármaco para valorar su idoneidad en nuestro paciente.

¿Cuál es el antiemético que alarga el QT?

Domperidona tiene registrada en su ficha técnica este efecto adverso que debe ser considerado por su frecuencia de aparición. Lo que no descarta que otros fármacos también puedan tener dicho efecto.

Si la domperiodona aumenta la QT y la metoclopramida tiene efectos extrapiramidales, ¿cuál es el antiemético seguro para los pacientes mayores?

Primero hay que establecer la indicación de dichos fármacos, segundo elegir en función de las características del paciente, morbilidad y polimedicación y después decidir dosis y tiempo de tratamiento. Los tres se pueden utilizar en ancianos en dependencia de las premisas anteriores. Se deben conocer sus efectos secundarios más frecuentes y la posibilidad de aparición en nuestro anciano. Tal vez lo mejor es replantearse la necesidad de utilizar fármacos que tienen cierto riesgo de presentar efectos adversos en nuestros pacientes.

¿Cuál es el antiemético recomendado en el embarazo?

Según la diferentes guías consultadas, la primera recomendación sigue siendo (ya lo era) la doxilamina con piridoxina. Este compuesto es el que hemos venido utilizando desde hace muchos años y cuenta con las garantías de diferentes estudios clínicos. Tras este fármaco se pueden utilizar en un segundo escalón metoclopramida y ondansetrón.

Bibliografía y referencias: