Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Indicaciones de los corticoides inhalados en la EPOC

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Dr. Miguel Turégano Yedro | Medicina Familiar y Comunitaria

CS Casar de Cáceres, Cáceres

04/11/23

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La eficacia, la seguridad a medio-largo plazo y el posicionamiento de los corticoides inhalados (CI) en el tratamiento de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un tema muy controvertido que ha sido debatido en múltiples ocasiones. De hecho, su empleo puede provocar claros beneficios clínicos en algunos pacientes, aunque en otros casos este uso puede ser ineficaz o provocar efectos secundarios, como neumonía, candidiasis oral, etc¹.

La evidencia actual, tras valorar los pros y contras del uso de CI en el manejo de la EPOC, sugiere que¹:

• Los CI no deben emplearse en monoterapia en la EPOC
• Los pacientes que más pueden beneficiarse del uso de CI, en combinación con broncodilatadores de acción prolongada, son aquellos con antecedentes y/o asma concomitante, con más de 2 exacerbaciones moderadas o 1 que precise ingreso, o sintomáticos pese al adecuado uso de broncodilatadores de seguimiento, especialmente en pacientes con eosinofilia ≥ 300 células/µl
• El riesgo de neumonía en pacientes con EPOC que usan CI es superior en aquellos pacientes con mayor edad, menor índice de masa corporal, mayor fragilidad, que reciben mayores cantidades de CI y con eosinofilia < 100 células/µl¹

Por todo ello, las actuales guías de la GesEPOC 2021 sugieren que el uso de corticoides inhalados se centre como terapia de inicio en aquellos pacientes con EPOC de fenotipo agudizador eosinofílico o como triple terapia (junto con un beta-2 agonista de acción prolongada [LABA] y con un anticolinérgico de acción prolongada [LAMA]) en pacientes agudizadores². En este sentido, la guía GOLD 2023 considera que la triple terapia (LAMA+LABA+CI) debe considerarse ante pacientes con diagnóstico de EPOC que presenten más de 2 exacerbaciones moderadas o 1 que precise ingreso hospitalario, independientemente del cuestionario CAT y la escala mMRC (fenotipo E)³. Dicha guía también describe los factores a considerar cuando se inicia tratamiento con CI en combinación con 1 o 2 broncodilatadores de acción prolongada, como se se muestran en la Tabla 1.

Por ello, la guía GOLD, dentro de sus puntos clave respecto al uso de agentes antiinflamatorios, señala que la monoterapia a largo plazo con CI no está recomendada (evidencia A), que el tratamiento en los pacientes con EPOC con características de asma debe contener un CI, y que no se difunda el empleo de LABA+CI en EPOC, ya que si hay indicación de CI, la combinación LAMA+LABA+CI ha demostrado superioridad y es la elección preferente³, siendo preferible la terapia con un solo inhalador a varios inhaladores (es decir, mejor triple terapia cerrada que triple terapia abierta).

Salvo los casos anteriormente mencionados, el uso de CI se asocia con efectos secundarios como candidiasis oral, disfonía, hematomas en la piel o neumonía. La asociación de CI con riesgo de diabetes y fracturas es menos clara, aunque influye la dosis de corticoides inhalados. Dado que la mayoría de pacientes son ancianos y con comorbilidades frecuentes, el balance riesgo-beneficio del uso de CI debe ser valorado⁴. El uso a largo plazo de glucocorticoides orales tiene su papel en las exacerbaciones, aunque en el tratamiento de EPOC en fase estable provoca numerosos efectos secundarios sin que haya evidencia de la obtención de un beneficio claro.

Bibliografía y referencias: