Actualización en psoriasis ungueal: preguntas y respuestas sobre aspectos clave del diagnóstico y manejo práctico
Dr. Marc Sagristà García | Dermatología Médico-Quirúrgica y Venereología
Hospital Comarcal Sant Jaume de Calella,Barcelona
A continuación, vamos a repasar los aspectos más destacados de las 54 publicaciones de este 2020 (PubMed) sobre psoriasis ungueal.
¿Puede una persona presentar psoriasis ungueal sin lesiones de psoriasis en el resto del cuerpo?
Sí, aunque es raro. De una serie de 2.042 pacientes, tan solo 26 (1%) presentaba afectación ungueal exclusivamente1. Por lo tanto, si una persona presenta solamente afectación ungueal, dudar del diagnóstico de psoriasis y plantear otros diagnósticos diferenciales.
¿Cuándo sospechar psoriasis ungueal?
Si una persona presenta alteraciones ungueales, sospecharemos que estas alteraciones de las uñas son debidas a psoriasis si el paciente presenta psoriasis en:
- Cualquier otra localización visible (placas de psoriasis en tronco o extremidades) o
- Zonas no visibles (cuero cabello o pliegues como el pliegue interglúteo, axilas e ingles). Debemos explorar estas localizaciones en busca de psoriasis, ya que no siempre el paciente las va a referir espontáneamente.
- Por último, también sospecharemos psoriasis ungueal si la persona con alteraciones ungueales presenta artritis.
Merece la pena comentar que los pacientes con psoriasis ungueal generalmente presentan afectación de casi todas las uñas. En una serie de 55 pacientes con psoriasis ungueal (es decir, 550 uñas de las manos), presentaban afectación de 443 uñas (más del 80%)2. Por lo tanto, dudar del diagnóstico de psoriasis ungueal si solo vemos afectación de una o dos uñas.
¿Cómo confirmar el diagnóstico de psoriasis ungueal?
Generalmente el diagnóstico de psoriasis ungueal es clínico. Muy raramente se realiza una biopsia en casos de duda. La gran mayoría de las veces el diagnóstico se establece por aquellas alteraciones que observamos en las uñas de las manos ya que la afectación de las uñas de las manos es 3,5 veces más frecuente que la afectación de las uñas de los pies2.
Así, no es de extrañar que la inmensa mayoría de fotografías de psoriasis ungueal en publicaciones y libros de texto correspondan a uñas de las manos. Por lo tanto, es en las uñas de las manos donde dirigiremos nuestra atención cuando queramos realizar el diagnóstico de psoriasis ungueal.
¿Cuáles son las manifestaciones más frecuentes de psoriasis ungueal en las uñas de las manos?
El piqueteado ungueal (pitting) es la alteración más frecuente (60%), seguido en frecuencia de la hiperqueratosis subungueal (53%), onicolisis (41%), hemorragias en astilla (41%), y leuconiquia (pequeñas manchas blancas, 26%)2.
Ninguna de estas alteraciones es patognomónica de psoriasis, pero su presencia en las uñas de las manos en una persona con psoriasis en otras partes del cuerpo y/o artritis, serán muy sugestivas de psoriasis ungueal.
Las manchas de aceite son el hallazgo menos frecuente (10%), aunque patognomónico de psoriasis ungueal2.
Si disponemos de dermatoscopio, también podemos observar vasos puntiformes en la piel periungueal2,3. Además, el dermatoscopio nos permite ver con más facilidad las hemorragias en astilla3.
¿Con qué podemos confundir la psoriasis ungueal?
Habitualmente la psoriasis ungueal se confunde con onicomicosis. Conocemos diferentes tipos de hongos que pueden afectar las uñas: dermatofitos y Candida.
¿Existe la onicomicosis por dermatofitos en las uñas de las manos?
La micosis ungueal por dermatofitos (Trichophyton) es excepcional a nivel de las uñas de las manos. Generalmente se presenta asociada a tiña de la piel de la mano, o del cuerpo, o del cuero cabelludo, y a diferencia de la psoriasis suele afectar una o pocas uñas4.
¿Realmente existe la candidiasis en las uñas de las manos o es tan solo un mito?
La candidiasis se considera actualmente que no es responsable de micosis en uñas de las manos, sino que es un contaminante ya que el tratamiento con antifúngicos sistémicos no resuelve la onicolisis5,6.
La principal causa de onicolisis en uñas de las manos es traumatismos (secundarios a manicura o trabajos manuales), seguido de psoriasis. La onicolisis por traumatismos no se acompaña de hiperqueratosis subungueal, mientras que la onicolisis en psoriasis generalmente se asocia a hiperqueratosis subungueal5.
En resumen, la presencia de alteración de las uñas de las manos en una persona con psoriasis en otras zonas del cuerpo, es diagnóstica de psoriasis ungueal especialmente si las alteraciones ungueales son compatibles (piqueteado, onicolisis, etc.) y presenta múltiples uñas afectadas.
¿Son eficaces los tratamientos para psoriasis ungueal?
El tratamiento de la psoriasis ungueal habitualmente es decepcionante. Actualmente los tratamientos más efectivos para la psoriasis son los fármacos biológicos. En una reciente publicación donde revisan 75 pacientes con psoriasis en tratamiento biológico que presentan psoriasis residual, destaca la afectación ungueal como una de estas localizaciones resistentes más habituales7. Este dato nos permite tener una idea sobre lo difícil que puede llegar a ser lograr resultados significativos cuando tratamos la psoriasis ungueal.
¿Cómo tratar la psoriasis ungueal?
A pesar de lo que acabamos de comentar, aquellos pacientes con psoriasis ungueal sin afectación cutánea severa ni artritis psoriásica, pueden beneficiarse de tratamiento tópico, mientras que si presentan afectación severa de las uñas se podría valorar derivar para tratamiento sistémico8.
Los tratamientos tópicos son muy lentos, pero pueden ser útiles en casos leves-moderados si existe un correcto cumplimiento terapéutico por parte del paciente. Desde que el paciente inicia el tratamiento tópico, debemos esperar un mínimo de 4-6 meses antes de valorar su eficacia8.
Actualmente, el tratamiento tópico de primera línea para la psoriasis ungueal es la combinación de calcipotriol con betametasona8. Se ha utilizado en su presentación en pomada, gel9 y espuma10, siendo la espuma probablemente la formulación más eficaz. Se recomienda aplicar cada noche a nivel de la piel periungueal. Además del tratamiento tópico, como medidas generales, debemos recomendar a todas las personas con psoriasis ungueal: mantener las uñas cortas, usar guantes para trabajos húmedos y sucios, y aplicar cremas hidratantes en las uñas y piel periungueal8.
¿Existe una asociación entre psoriasis ungueal y artritis psoriásica?
En una publicación de octubre de 202011, en la revista The Journal of Rheumatology, revisan una serie de 2.841 pacientes con artritis psoriásica, 40% de los cuales presentan afectación ungueal. En cambio, en una publicación diferente, en la revista Dermatology1, revisan una serie de 2.042 pacientes con psoriasis, 16% de los cuales presentan afectación ungueal. Por lo tanto, la afectación ungueal es bastante más frecuente en pacientes con artritis psoriásica respecto aquellos pacientes sin artritis.
¿Por qué existe una asociación entre afectación ungueal y articular en la psoriasis?
La hipótesis vigente es que la uña es parte de la estructura musculoesquelética. Esta teoría se fundamenta en una supuesta conexión anatómica entre la articulación interfalángica distal (IFD) con la matriz ungueal12.
¿Por qué es importante identificar y tratar la psoriasis ungueal?
En aquellos pacientes con psoriasis, la afectación ungueal se relaciona con más dolor, fatiga y peor calidad de vida respecto a los pacientes sin afectación ungueal1. Además, la afectación ungueal ocasiona mayor incapacidad laboral (12,3% frente a 7,8%, p<0,05) en pacientes con artritis psoriásica, debido a que los pacientes con afectación ungueal presentan mayor actividad de la enfermedad articular, más dolor, más entesitis y dactilitis que las personas sin afectación ungueal11.
Bibliografía y referencias:
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