Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

¿Cómo tratar las bronquiectasias?

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Dra. Montserrat Llordés Llordés | Medicina Familiar y Comunitaria

Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Barcelona

03/08/20

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Consideramos las bronquiectasias (BQ) unas dilataciones anormales e irreversibles de bronquios o bronquiolos, debida a la destrucción del músculo y del tejido conectivo elástico, con alteración del epitelio ciliar por diferentes causas.

Existe un estudio publicado en 2017¹ realizado en nuestro país donde se especifican las principales etiologías. Cada vez se identifican más las etiologías, aunque existen aproximadamente un 25% de casos en los que se desconoce la causa. Un 30% son post infección, 12,5% por fibrosis quística, 9,4% por inmunodeficiencias, 7,8% por EPOC, 5,4% por asma, 2,9% por discinesia ciliar y 1,4% por enfermedades sistémicas.

Sospecharemos su existencia ante un paciente con tos y expectoración crónica, con infecciones respiratorias de repetición y hemoptisis. En la radiografía de tórax podemos ver imágenes que nos hacen sospechar como el hallazgo de imágenes quísticas, pérdida de volumen, atelectasias, signos del “raíl de tren” o del “anillo de sello”. Para el diagnóstico solicitaremos una tomografía computarizada torácica de alta resolución. Para filiar la etiología, una buena anamnesis familiar y personal, la exploración física, la realización de una analítica con proteinograma, estudio funcional respiratorio (espirometría, volúmenes y difusión) y el cultivo de esputo nos van a ayudar.

Existen unas escalas de gravedad multidimensionales que permiten clasificar a las bronquiectasias en leves, moderadas o graves dependiendo de la probabilidad de que el paciente fallezca a los 4-5 años desde el diagnóstico². Tenemos el score FACED y el BSI (Bronchiectasis Severity Index)

El tratamiento de las bronquiectasias es:

1. Infección inicial: un primer cultivo positivo, fuera de un proceso de agudización, indica la presencia de una población bacteriana en la mucosa bronquial que no induce respuesta inflamatoria con repercusión clínica, excepto el incremento de expectoración. No existen evidencias de que el tratamiento antibiótico en estos pacientes con colonización crónica inicial sea necesario, salvo si se trata de un paciente con fibrosis quística o el germen que se aísla es una Pseudomona aeruginosa.
   • Pseudomona aeruginosa: En tal caso debemos plantear un tratamiento antibiótico intenso ya que es, en teoría, la última oportunidad para erradicar el germen, cosa mucho más improbable cuando el germen coloniza de forma crónica la vía aérea. La propuesta es utilizar ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas durante 3 semanas. En casos de pacientes graves e inmunodeprimidos se recomienda añadir inhalado además tobramicina, colistimetato o aztreonam 3 meses.³
   • SARM. Si en el primer cultivo se aísla un Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) tenemos las siguientes posibilidades:
     • Ácido fusídico 500 mg/12h vo
     • Cotrimoxazol 160/800 mg/12h vo
     • Rifampicina 600 mg/24h vo
     • Clindamicina 300 mg/6h vo
     • Linezolid 600 mg/12h vo
     • Tedizolid 200 mg/24h vo
     • Vancomicina (formulación para vía inhalada, tratamiento continuo, 250 mg 2 veces/día).

   • El cultivo positivo por microorganismos potencialmente patógenos (MPP). En tal caso se recomienda tratar sobre antibiograma. Los MPP aislados con mayor frecuencia en las bronquiectasias sin fibrosis quística son:

     • H. influenzae (29-42% de los casos)
     • P. aeruginosa (13-31%)
     • S. pneumoniae (6-13%).

     Estos microorganismos también se aíslan en los pacientes con EPOC, por ello decidir un tratamiento erradicador en caso de primoinfección debe ser individualizado en cada paciente en función de la clínica, ya que no existe evidencia segura sobre su contribución a la patogenia de la bronquiectasia y su evolución.

2. Tratamiento de la infección bronquial crónica (IBC): Definida como el aislamiento de un mismo MPP en tres o más cultivos consecutivos de esputo separados entre sí por al menos un mes en un periodo de seis meses. La intención es disminuir la densidad bacteriana, para disminuir la infección-inflamación y así enlentecer el deterioro clínico y funcional. De entrada, se recomienda que sea inhalado y solo en casos en los que hay mal control se asociarían tratamientos orales o endovenosos a demanda. La duración del tratamiento inhalado puede llegar a ser muy prolongada si los beneficios en el paciente superan los riesgos. En el caso de aislar pseudomonas el tratamiento siempre debe ser prolongado y en el resto de otros MPP si presenta al menos dos agudizaciones o una hospitalización por agudización durante el año previo, un deterioro marcado de la función pulmonar o un deterioro de la calidad de vida evidenciado por un incremento del volumen o la purulencia del esputo, la disnea o la tos, también se recomienda un tratamiento prolongado. El inicio de estas terapias se debe realizar a nivel hospitalario. Los antibióticos específicos para inhalación actualmente comercializados en España son: colistimetato de sodio (disponible para nebulización y en polvo seco), tobramicina (solución para nebulizador y en polvo para inhalación), y aztreonam lisina para inhalación. También es muy importante la fisioterapia respiratoria para favorecer el drenaje de las secreciones.

   También los macrólidos por vía oral se utilizan en esta fase. Además de su acción antibiótica, son capaces de modular la inflamación bronquial e interferir en la formación de biopelículas. Reducen el número de agudizaciones, así como la cantidad de esputo, mejoran la calidad de vida y atenúan el deterioro funcional pulmonar. Se recomienda en los pacientes con BQ en fase de estabilidad clínica, pero con, al menos, dos agudizaciones anuales a pesar del tratamiento de base. Los efectos secundarios más frecuentes son gastrointestinales (náuseas, diarrea), elevación de las transaminasas, disminución de la capacidad auditiva, así como candidiasis urogenital sobre todo en las mujeres. Por ello, se recomiendan controles periódicos de las transaminasas en las primeras semanas de tratamiento.

3. Tratamiento de las exacerbaciones: Es importante la realización de un cultivo de esputo previo al inicio del tratamiento antibiótico. Para una adecuada recogida es necesario enjuagarse bien la boca, recoger el esputo después de una expectoración profunda preferiblemente matinal y en un recipiente estéril. En la figura 1 se muestra el algoritmo para el tratamiento de las agudizaciones en los pacientes con bronquiectasias.
   

   Figura 1: Algoritmo para el manejo de las agudizaciones en pacientes con bronquiectasias.

   Los antibióticos recomendados son en caso de exacerbación leve, por vía oral son según los gérmenes aislados:

   • Haemophilus influenzae:

     • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h de elección

     • Amoxicilina 1-2 gr/ 8h

     • Ciprofloxacino 750 mg/12h.

   • Moxarella catarrhalis:

     • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h de elección

     • Ciprofloxacino 750 mg/12h.

   • Pseudomona aeruginosa:

     • Ciprofloxacino 750 mg/12h de elección

     • Levofloxacino 750 mg/24h.

   • Staphylococcus aureus:

     • Cloxacilina 500-1000 mg/6h de elección

     • Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8h.

   En caso de agudización grave o moderada o falta de respuesta al tratamiento oral

   • Haemophilus influenzae:

     • Amoxicilina/Clavulánico 1-2 gr/8h ev

     • Ceftriaxona 2 gr/24h ev.

   • Moxarella Catarrhalis:

     • Amoxicilina/Clavulánico 1-2 gr/8h ev

     • Ceftriaxona 2 gr/24h ev.

   • Pseudomona aeruginosa:

     • Ceftazidoma 2 gr/8h ev + amikacina 15-20 mg/kg/24h ev o tobramicina 5-10 mg/kg/24h ev de elección

     • Imipenem 1 g/8h ev

     • Piperacilina/Tazobactam 4 g/8h ev

     • Cefepima 2 g/8h ev

     • Aztreonam 2 g/8h ev

     • Meropenem 2 g/8h ev

     • Ciprofloxacino 400 mg/12h ev + amikacina 15-20 mg/kg/24h ev.

   • Staphylococcus aureus:

     • Vancomicina 1 gr/12h ev, de elección

     • Linezolid 600 mg/12h. 

Bibliografía y referencias: