La fisiopatología de la hiperplasia benigna de próstata
Dr. Francisco Brenes Bermúdez | Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Atención Primaria Llefià, Badalona
La hiperplasia benigna de la próstata (HBP) es una de las patologías más frecuentes en los varones de 50 o más años de edad. A pesar de su alta prevalencia e impacto socioeconómico, la fisiopatología de la HBP aún hoy se comprende de manera incompleta.
En un artículo publicado en el año 2019 por Merdesbacher et al. en Gerontology se realiza una revisión de las distintas causas que generan la aparición de la HBP y sus repercusiones1.
Los autores inciden en el desconocimiento que existe sobre las circunstancias que hacen que en algunos hombres se puedan encontrar hiperplasia benigna de próstata con próstata de un tamaño de 200 gramos y en otras de un tamaño de 40 gramos.
Se revisan los aspectos fisiopatológicos más concretos referidos al componente de crecimiento benigno de la HBP, sin entrar en consideración del componente sintomático, al considerar que los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), su causa no siempre se debe a la HBP. Los mecanismos patológicos que conducen a los STUI son muy complejos, en muchas ocasiones pueden aparecer por cambios funcionales y estructurales de la vejiga y del urotelio (hiperactividad, hipoactividad del detrusor, estimulación de los receptores colinérgicos, isquemia pélvica), etc.
Los dos factores que inciden más intensamente en el desarrollo de la HBP son el envejecimiento y los andrógenos. La testosterona es el principal andrógeno sérico que estimula el crecimiento de la próstata, en un 95% se origina en los testículos y el 5% en la glándula suprarrenal. Hasta los 60 años de edad, los niveles de testosterona en plasma son bastante estables de unos 600 ng/ml, disminuyendo su valor a partir de esta edad. La testosterona en la próstata actúa como una prohormona, la forma más activa del andrógeno en la próstata es la dihidrotestosterona (DHT), el proceso está controlado por la enzima 5α-reductasa. La actividad de la enzima 5α-reductasa juega un papel importante en la patogénesis de la HBP. En el tratamiento de la HBP se utilizan fármacos que actúan inhibiendo la acción de la 5α-reductasa (finasterida, dutasterida).
La dihidrotestosterona regula la expresión de genes promotores del crecimiento de la glándula prostática, en parte en coordinación con la vía del IGF (factor de crecimiento similar a la insulina). Se ha observado que este factor de crecimiento disminuye con la utilización de metformina (antidiabético).
El tejido de HBP contiene también receptores de estrógeno α en el estroma y receptores de estrógeno β en el epitelio. En un modelo animal, metformina antagonizó los efectos de la testosterona sobre la regulación positiva del receptor de estrógeno α y la regulación negativa del receptor de estrógeno β.
En el artículo de revisión se indica la importancia que puede tener en la prevención de la HBP el consumo de “compuestos dietéticos" que contienen sustancias como polifenoles, flavonoides e isoflavonoides. La regulación hormonal de la HBP podría ser antagonizada por estas sustancias. Están contenidas sobre todo en frutas, brócoli y té verde. El extracto de fruta de granada se ha observado que tiene propiedades antiinflamatorias y antioxidantes, reduce el aumento de testosterona en el peso de la próstata y previene los cambios histológicos.
Otro aspecto que indican los autores en algunos pacientes con HBP es la inflamación. La observación de inflamación crónica que coexiste con cambios histológicos de HBP en muestras patológicas llevó a sospechar que la inflamación juega un papel en el desarrollo de la HBP y también de los STUI. La inflamación local podría desencadenarse por una infección viral o bacteriana, que conduciría a la secreción de citocinas, quimiocinas y factores de crecimiento, involucrados en la respuesta inflamatoria con el consiguiente crecimiento de células prostáticas epiteliales y estromales. La respuesta inflamatoria se mantendría por la liberación de autoantígenos prostáticos después de un daño tisular, lo que sensibilizaría al sistema inmunológico e iniciaría respuestas autoinmunes.
Otro aspecto que describen los autores es la presencia en muchos varones con HBP de alteraciones metabólicas. Los resultados de múltiples estudios preclínicos y clínicos indican que varias alteraciones metabólicas relacionadas con la edad (síndrome metabólico, obesidad, dislipidemia y diabetes) son determinantes importantes tanto en el desarrollo como en la progresión de la HBP y de los STUI. La presencia de síndrome metabólico se asocia con una mayor tasa de crecimiento anual de la próstata, mayor actividad simpática y aumento de los STUI.
Se ha observado que existe una relación familiar. Esta relación de probabilidad es de 1,5 para STUI moderados a graves si se tiene un padre o un hermano con HBP, aumentando la relación de probabilidad con dos o más familiares afectos de HBP. Estudios con gemelos han observado una heredabilidad del 50-70%.
No se ha podido demostrar una asociación consistente entre la presencia de HBP y otros factores como religión, factores socioeconómicos, actividad sexual, vasectomía, tabaquismo y alcohol. Este artículo nos muestra la importancia que adquiere el conocimiento de las distintas causas que pueden participar en la génesis y mantenimiento de la HBP y la importancia que adquiere la regulación hormonal de la próstata mediada por andrógenos y su equilibrio con estrógenos, siendo imprescindible en la misma la presencia de DHT y de la enzima 5α-reductasa. Participando otras circunstancias en mayor o menor grado como son alteraciones metabólicas y procesos inflamatorios. Razón por la que el abordaje terapéutico de la HBP puede requerir la utilización de medidas enfocadas a los cambios dietéticos y el uso de fármacos que actúen en distintas vías fisiopatológicas, sobre todo en la actividad de la dihidrotestosterona.
Bibliografía y referencias: