¿Qué es y cómo tratar el síndrome serotoninérgico?
El grupo de antidepresivos más empleados en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y la depresión son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Dichos fármacos presentan un perfil de efectos secundarios y de seguridad conocido, destacando entre los efectos adversos los relacionados con las alteraciones de la esfera sexual y las molestias gastrointestinales fundamentalmente, y en cuanto a la seguridad las interacciones farmacológicas en relación a la isoenzima 2D6 del citocromo P450.
Sin embargo, existe una patología menos conocida y frecuente, aunque potencialmente grave, como es el síndrome serotoninérgico que consiste en el incremento de los niveles de serotonina y que puede producirse por la asociación de agentes serotoninérgicos.
El aumento de la serotonina puede ser debido a diferentes motivos:
- Aumento de la síntesis (L-triptófano)
- Aumento de la liberación (anfetaminas, cocaína, NMDA, tetrabenazina, levodopa, reserpina, analgésicos, opioides)
- Disminución de la recaptación (antidepresivos tricíclicos, como la clomipramina: ISRS, venlafaxina, hypericum, meperidina, tramadol –analgésicos opioides-)
- Disminución del metabolismo (IMAOs, como la moclobemida, selegilina)
- Estimulación directa de los receptores postsinápticos (LSD, litio, carmacepina, L-dopa, trazodona, buspirona)
A todo ello hay que añadir el incremento de serotonina que van a aportar los diferentes alimentos y sustancias de la dieta alimentaria.
A nivel clínico podemos diferenciar entre:
- Síndrome serotoninérgico periférico: predominan síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea, anorexia y dolor abdominal) que pueden acompañarse de inquietud, insomnio y cefaleas. Suele ser leve y autolimitado, de aparición rápida y que cede tras retirar el agente causante.
- Síndrome serotoninérgico central: podemos encontrar síntomas neuromusculares (mioclonías, hiperreflexia y rigidez muscular), síntomas autonómicos (diaforesis e hipertermia –no suele sobrepasar los 40°C-, así como hipertensión arterial, taquicardia, midriasis o taquipnea; si aparece hipotensión arterial, poco frecuente, es de mal pronóstico) y cambios en el sistema nervioso central (SNC) (alteraciones cognoscitivas y de conducta, con fluctuación nivel conciencia, desorientación, irritabilidad, agitación, euforia, ideación delirante, alucinaciones, insomnio e incluso coma).
Es importante realizar el diagnóstico diferencial con la hipertermia maligna y, especialmente, con el síndrome neuroléptico maligno (SNM) (Tabla 1). También hay que descartar otras patologías como infecciones del SNC, enfermedades metabólicas, necrosis miocárdica, delirium tremens, intoxicación por litio o carbamacepina, intoxicación o abstinencia de sustancias (cocaína, anfetaminas, NMDA, LSD).
| Síndrome serotoninérgico | Síndrome neuroplético maligno | |
|---|---|---|
| Desencadenante | Agentes serotoninérgicos | Antipsicóticos |
| Hipertermia | < 40°C | > 40°C |
| Inicio | En 24 h | En días o semanas |
| Laboratorio | No significativo | Leucocitosis |
| Neuromuscular | Hipercinesia | Bradicinesia |
Respecto al tratamiento hay que tener en cuenta que la mayor parte de los casos se resuelven rápidamente retirando el agente causante y con medidas de soporte (hidratación y medidas físicas para la hipertermia –los antipiréticos no suelen ser efectivos, dado que ésta es debida a la actividad muscular-). Deben emplearse como agentes de primera elección las benzodiacepinas (lorazepam, diazepam). En casos más graves, agentes antiserotoninérgicos (ciproheptadina) y barbitúricos, evitando los antagonistas dopaminérgicos (por el riesgo de síndrome neuroléptico maligno), así como ingreso en UCI.
Para reanudar el tratamiento con fármacos serotoninérgicos, cuando sea imprescindible, habría que esperar unas 6 semanas aproximadamente y hacerlo en monoterapia y a dosis bajas.