¿Cómo prevenir el síndrome serotoninérgico desde Atención Primaria?
Dr. Miguel Alfonso García Escudero | Psiquiatría
Hospital General y Universitario de Elche, Alicante
Esta fue la última de las preguntas que me realizaron en el curso presencial del Programa AAP de Palma de Mallorca. Es una pregunta que me llamó la atención y que me gustaría responder de forma algo más amplia de lo que hice en la sesión.
¿En qué consiste el síndrome serotoninérgico?
El síndrome serotoninérgico es una reacción adversa que se puede producir al utilizar fármacos que actúen elevando los niveles de serotonina disponibles en el sistema nervioso central. Se manifiesta clínicamente por una serie de síntomas de hiperactividad serotoninérgica que podemos resumir en base a una tríada sintomática:
- Síntomas neuromusculares como hiperreflexia, mioclonías, temblor, rigidez e incluso dificultad respiratoria
- Síntomas de hiperactivación autonómica: náuseas, diarrea, hipertermia, taquicardia
- Síntomas psíquicos: insomnio, ansiedad, agitación y confusión hasta coma
Cuando se trata de un síndrome severo, se produce una rápida elevación de la temperatura corporal, rigidez muscular y la posibilidad de que aparezca un síndrome de coagulación intravascular diseminada, con rabdomiólisis y fallo multiorgánico por lo que, en esos casos, se trata de una urgencia que debe manejarse en un servicio de cuidados intensivos.
Cuando se trata de una forma leve o benigna, suele remitir a los dos o tres días de la retirada de los medicamentos causantes.
Afortunadamente, los casos graves de este síndrome son muy poco frecuentes (se daban más cuando el uso de IMAOs -inhibidores de la monoaminooxidasa- era más frecuente) y suelen corresponder a sobreingestas de fármacos de este tipo, pero sí podemos ver algún caso más benigno que se va a manifestar con aparición de ansiedad, inquietud motora (acatisia), hiperreflexia leve y síntomas autonómicos leves.
¿Cuándo puede aparecer el síndrome serotoninérgico?
En el ámbito de la Atención Primaria, yo creo que hay dos situaciones fundamentales en las que podemos plantearnos estar atentos y advertir al paciente de la posible aparición de síntomas para que los reconozca y nos pueda consultar si aparecen:
- Ante la realización de un cambio de antidepresivo. Dado que en el mecanismo de acción de la mayoría de los antidepresivos encontramos la activación de la neurotransmisión serotoninérgica, debemos tener en cuenta que en los periodos de cambio de un fármaco a otro en los que el paciente tome simultáneamente dos antidepresivos de acción serotoninérgica, puede darse lugar al síndrome serotoninérgico. De ahí mi recomendación de usar la estrategia de escalonamiento cruzado, es decir, retirar progresivamente el primer fármaco e instaurar gradualmente el nuevo de forma simultánea, de modo que por un tiempo ambos tratamientos se superpongan pero no a dosis plenas
- Polifarmacia de efecto serotoninérgico. Tendremos que tenerlo en cuenta si, junto a un antidepresivo serotoninérgico, usamos fármacos que:
- Provocan mayor disponibilidad de serotonina, como el precursor L-triptófano
- Aumentan la liberación de serotonina como anfetaminas, dextrometorfano y analgésicos opioides (metadona, fentanilo u oxicodona)
- Inhiben la recaptación de serotonina como la hierba de San Juan o el tramadol
- Disminuyen el metabolismo de la serotonina como los mencionados IMAO, que apenas ya se usan y actúan como agonistas serotoninérgicos como los triptanes
¿Cómo manejamos el síndrome serotoninérgico?
En primer lugar, deberíamos limitar lo máximo posible la combinación de los citados medicamentos implicados en su aparición.
Cuando sea necesario usarlos, sobre todo en personas mayores, debemos ser cuidadosos con las dosis y comentar con el paciente los síntomas que pueden indicar su aparición. Hacer puntual seguimiento.
Si aparecen síntomas de hiperactivación serotoninérgica, debemos retirar el o los fármacos implicados y aumentar la hidratación. Si aparecen síntomas graves, remitir a Urgencias Hospitalarias.
Bibliografía y referencias:
- Park SH, Wackernah RC, Stimmel GL. Serotonin syndrome: is it a reason to avoid the use of tramadol with antidepressants? J Pharm Pract. 2014. 27(1). 71-78.
- Jurek L, Nourredine M, Megarbane B, d'Amato T, Dorey JM, Rolland B. Le syndrome sérotoninergique : une revue actualisée de la littérature [The serotonin syndrome: An updated literature review]. Rev Med Interne. 2019. 40(2). 98-104.