Novedades en el tratamiento de la anemia para pacientes con enfermedad renal crónica
Dadas las novedades que vamos a tener, dentro de poco tiempo, en el tratamiento de la anemia en pacientes con enfermedad renal crónica, conviene hacer un breve resumen de lo que tenemos hasta ahora.
Es importante reseñar que la anemia de origen renal es una anemia de descarte, es decir, debemos valorar inicialmente otras posibilidades etiológicas.
En los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y anemia, una vez descartadas otras posibilidades, debemos asegurar unos depósitos de hierro correctos, ya que si posteriormente fuera necesario el concurso de un agente estimulante eritropoyético (AEE), éste no sería eficaz sin la presencia del sustrato hierro. Así, es imprescindible mantener en los pacientes ERC, no hablaremos de los pacientes en diálisis, una ferritina superior a 100 ng/ml y un índice de saturación superior a 20%. No obstante, el cada vez más valorado retraso en la introducción del agente estimulante eritropoyético, hace que podamos plantearnos el aporte de hierro hasta índices de saturación del 30% y ferritinas de hasta 300 ng/ml (incluso algunas guías lo plantean hasta ferritina de 500 ng/ml).
El aporte de hierro inicialmente será en forma oral, aunque en muchas ocasiones debemos recurrir a la administración intravenosa sobre todo en pacientes con enfermedad renal crónica grave.
Si, a pesar de todo, la hemoglobina es inferior a 10 g/dl, aportaremos AEE con intención de mantener una hemoglobina entre 10-11,5 g/dl. No intentaremos normalizarla ya que se ha demostrado mayor riesgo de mortalidad con esa intención.
Esto que hemos trasladado hasta ahora, no carece de problemas:
- Los actuales agentes estimulantes eritropoyéticos exigen una cadena de frío y un pinchazo
- Todavía podemos ver algún caso de anticuerpos antieritropoyetina
- Hay pacientes con resistencia a la EPO muy motivada por el estado de inflamación
- Los niveles elevados de hepcidina en los pacientes con estados de inflamación hacen que la absorción de hierro sea errática
En 2019 se concedió el premio Nobel de Medicina y Fisiología a los descubridores del factor inducible por hipoxia (HIF) entre los cuales se encontraba un nefrólogo.
HIF, es un factor inducible que se activa ante la falta de oxígeno. Consta de una cadena alfa y otra beta. Su funcionamiento es muy sencillo. Cuando hay oxígeno, unas enzimas prolil-hidroxilasas hidroxilan residuos de prolina de HIF alfa degradándolo. En ausencia de oxígeno, estas enzimas no hidroxilan HIF alfa con lo que esta subunidad migra al núcleo, se une a HIF beta y codifica para genes que buscan combatir la hipoxia.
Los nuevos fármacos para la anemia, roxadustat y daprodustat que en breve estarán disponibles, son inhibidores de la prolil-hidroxilasa permitiendo que las subunidades alfa y beta se unan y generando respuestas contra la hipoxia como la síntesis de eritropoyetina endógena.
Las ventajas de estos fármacos son visibles:
- Son fármacos orales y además, no precisan cadena de frío
- Aumentan síntesis de eritropoyetina pero también reducen niveles de hepcidina lo cual podría ayudar a una mejor biodisponibilidad del hierro facilitando su absorción intestinal
- Podrían inducir una mejor respuesta eritropoyética incluso en pacientes con depósitos de hierro bajos
Estamos ante un nuevo tratamiento que puede suponer un beneficio claro. No obstante, como todo tratamiento todavía quedan cuestiones por resolver. HIF se ha implicado en la patogenia de diversos tumores (como los agente estimulante eritropoyético), pero en los ensayos clínicos con inhibidores de prolil-hidroxilasa de HIF no han aparecido señales de alarma en este sentido.
Bibliografía y referencias: