Precauciones e incompatibilidades de antidepresivos en condiciones de disfunción sexual, embarazo, Parkinson, fentanilo y otras
Dr. José Manuel Crespo Iglesias | Psiquiatría
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña, A Coruña
En el Congreso Anual del Programa AAP de Madrid se recopiló una abundante cantidad de cuestiones de las cuales una parte importante no fueron resueltas en el turno de preguntas por limitación de tiempo.
En primer lugar, parece obvio que para evitar la disfunción sexual provocada por antidepresivos deben usarse aquellos con nula o escasa incidencia de este efecto secundario. Vortioxetina, pero también bupropion, mirtazapina o trazodona (estos tres menos utilizados en monoterapia) se ajustan a esta condición. Este aspecto es relevante puesto que la incidencia de efectos secundarios, y este en concreto, es una de las principales causas de abandono precoz de tratamiento. Mencionada la vortioxetina, se trata de un fármaco que ha mostrado eficacia en la mejoría de síntomas cognitivos de la depresión. Su uso preferente en caso de pacientes con deterioro cognitivo parece lógico.
El tratamiento antidepresivo debe mantenerse, según las principales guías clínicas, al menos un año en estabilidad en el caso de un primer episodio. Para alcanzar respuesta al inicio del tratamiento, debe esperarse aproximadamente 6 semanas. Sin embargo, la ausencia de respuesta en las primeras 2-3 semanas, predice una falta de respuesta posterior. En caso de no respuesta, contando con haber alcanzado la dosis óptima, las opciones de cambiar de fármaco o combinar dos antidepresivos son ambas válidas. Quizás en el entorno de Atención Primaria, la primera sea la más segura.
Los ISRS se pueden utilizar también en trastornos de ansiedad y en el trastorno obsesivo, aunque las dosis han de ser dos o tres veces la utilizada en depresión.
En lo que respecta a embarazo y lactancia, en otra entrada se comentó la posibilidad de uso de sertralina, considerando siempre que ningún antidepresivo supone una ausencia de riesgo en esta situación.
En caso de pacientes con Parkinson no resulta mala opción la sertralina ya que algún estudio remarca su utilidad a pesar de un leve aumento de la incidencia de temblor o bupropion (actividad dopaminérgica y noradrenérgica).
Dos recursos en internet que fueron presentados durante las ponencias como herramienta para consultar la actividad farmacológica de los antidepresivos y otros fármacos fueron la Neuroscience based Nomenclature y la Visualising Psychotropic Medicine.
¿Y uso de ISRS en pacientes en tratamiento con fentanilo? En mi experiencia, a dosis moderadas, no he observado desarrollo de síntomas de síndrome serotoninérgico, aunque se describen diversos casos en la literatura. La vigilancia periódica parece la decisión más adecuada.
Los pacientes a los que “todo les sienta mal”, suponen una dificultad en el manejo. La prescripción de dosis en lenta escalada es fundamental, pero deben explorarse otros factores (rasgos de personalidad, posible mal cumplimiento, interacciones, etc.) como causa de una extrema sensibilidad a la toma de fármacos.
Estoy de acuerdo con que las benzodiacepinas deben usarse en un periodo corto de tiempo, más utilizadas al inicio del tratamiento antidepresivo. No tengo experiencia con daridodexant, fármaco indicado en el insomnio. Su precio, y la ausencia de financiación por parte de los servicios de salud, suponen una limitación para su uso en muchos pacientes. En caso de pacientes con contraindicación de uso de benzodiacepinas y no respuesta a otros fármacos, resulta una opción a valorar.