Evaluación inicial para los pacientes con fibrilación auricular
Dr. Diego Agustín Vargas Ortega | Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital de Alta Resolución El Toyo, Granada
Lo primero que nos debemos plantear para solucionar esta controversia es la definición de fibrilación auricular valvular y para ello vamos a recurrir a la definición más consensuada y utilizada por todos.
Fibrilación auricular con afectación valvular, definida como estenosis mitral moderada-severa u otra valvulopatía significativa que ha requerido tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia).
Una vez conceptualizada, nos debemos preguntar si es estrictamente necesario realizar un ecocardiograma para descartar una estenosis mitral moderada-severa, para ello vamos a recurrir a una serie de herramientas clínicas y diagnósticas en nuestra práctica clínica asistencial que nos pueden orientar a la solución de la controversia.
La exploración clínica, la radiografía de tórax y el electrocardiograma (ECG) sirven para establecer el diagnóstico en la mayoría de los casos y permiten la evaluación inicial de algunas consecuencias, como la fibrilación auricular y la hipertensión pulmonar.
Exploración Clínica de una estenosis mitral moderada severa en un paciente con fibrilación auricular: la aparición de disnea y signos de insuficiencia cardiaca va a ser una constante en estos pacientes, por el agravamiento que produce en la fisiopatología el aumento agudo de la frecuencia cardiaca, disminución del gasto cardiaco y aumento de la presión pulmonar. Respecto a la auscultación típica en la estenosis mitral se puede ver alterada por la fibrilación auricular, pero lo que sí es constante es el soplo holodiastólico decreciente con refuerzo presistólico.
Radiografía de tórax: muestra un crecimiento de la aurícula izquierda, que se manifiesta como un aumento de la densidad que levanta el bronquio izquierdo y origina un doble contorno en la parte baja del borde derecho de la silueta cardiaca. El crecimiento de la orejuela izquierda se manifiesta como un arco prominente por debajo del de la arteria pulmonar en el borde izquierdo de la silueta. En la placa lateral se puede apreciar que la aurícula crece hacia atrás y el ventrículo derecho ocupa al menos la mitad del espacio retroesternal.
Electrocardiograma: crecimiento de la aurícula izquierda P ancha, mellada, con un segundo modo negativo en V1, donde su área es al menos un cuadradito pequeño del papel de ECG y crecimiento de ventrículo derecho, el eje eléctrico es vertical y existen ondas S hasta precordiales izquierdas. En caso de hipertensión pulmonar pueden existir ondas R altas en precordiales derechas.
De todo esto podemos concluir que disponemos de argumentos válidos en una valoración y abordaje terapéutico inicial, de herramientas suficientes para descartar en atención primaria que el paciente presente una estenosis mitral moderada severa sin la necesidad de realizar un ecocardiograma en el primer acto asistencial, lo cual, no va en contra de que todo paciente con diagnóstico reciente de fibrilación auricular deba de ser derivado en un segundo acto asistencial a la consulta de cardiología dónde se le realizará un ecocardiograma para completar el estudio del mismo.
Bibliografía y referencias:
- INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO UT/V4/23122016. Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 23 de diciembre de 2016.
- Comentarios a la guía de práctica clínica de la ESC sobre el tratamiento de las valvulopatías (versión 2012). Informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66:85-9 - Vol. 66 Núm.02 DOI: 10.1016/j.recesp.2012.10.024.
- Vahanian A, Iung B, Pierard L, Dion R, Pepper J. Valvular heart disease. En: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, editors. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Malden/Oxford/ Victoria: Blackwell Publishing Ltd.;2006. p. 625-70.
- 17 Edición Harrison. Principios de Medicina Interna. Estrategias terapéuticas para pacientes con estenosis mitral. Estrategia para evaluar soplos cardiacos que no privilegia de antemano la ecocardiografía. Volumen II: Parte 9: Seccion 2, Capítulo 221: Sección 4: Capítulo 230 pág. 1388-1475. 2008.