Hipertensión arterial resistente (HTAr): recomendaciones y tratamiento
Se considera hipertensión arterial resistente (HTAr) aquella en la que, a pesar de tener tratamiento asociado con tres fármacos en dosis máximas siendo uno diurético, las cifras de tensión arterial (TA) sonsuperiores a 140 de presión arterial sistólica (PAS) y 90 en presión arterial diastólica (PAD).
El control de la TA debe ser confirmado con AMPA (automedida de presión arterial) o MAPA (monitorización ambulatoria de presión arterial) y además confirmar el correcto cumplimiento del tratamiento.
En los pacientes con HTA sistólica aislada (ancianos), la HTAr se define como la incapacidad de alcanzar una TA inferior a 160 mmHg, pese a la triple terapia.
Hipertensión arterial refractaria
Es el fracaso en conseguir cifras de control de TA a pesar de utilizar al menos cinco fármacos hipotensores diferentes, incluido un diurético tiazídico de acción prolongada, como la clortalidona, y un antagonista de los receptores de los mineralocorticoides, como la espironolactona o la eplerenona.
Su prevalencia no es muy elevada y, sin tratamiento, las complicaciones cardiovasculares (hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca (IC) y accidente cerebrovascular) son frecuentes.
Diagnóstico de la HTA resistente
La Guía Europea de Manejo de la HTA recomienda:
- Realizar una correcta anamnesis y confirmar la correcta técnica de medida, el calibrado correcto de los aparatos de medida, descartar inercia terapéutica y correcta adherencia terapéutica así como la posibilidad de que el paciente no tome medicación o sustancias que puedan interferir o provocar un aumento de las cifras de TA (drogas, dietas ricas en sal, ingesta de alcohol, etc.)
- Detallada y minuciosa exploración física del paciente
- Descartar lesión en órgano diana con electrocardiograma, ecocardiograma, analítica general para descartar diabetes, enfermedad renal crónica o alteraciones en ionograma
- Confirmación con AMPA o mejor con MAPA
Tratamiento de la HTA resistente
- En el tratamiento de la HTAr, el fármaco de primera elección son los diuréticos tiazídicos o de asa, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) y los inhibidores de los mineralocorticoides (espironolactona) buscando pautas de tratamiento de fácil cumplimento usando presentaciones combinadas
- Recomendar cambios y modificaciones en el estilo de vida y, como ya hemos comentado, suspender fármacos o sustancias que puedan provocar aumento de la TA y restringir la ingesta de sal
- Como primera elección en el tratamiento farmacológico debemos utilizar los calcioantagonistas, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (IECA y ARAII) y los diuréticos tiazídicos de acción prolongada (clortalidona e indapamida) o los de asa si el filtrado glomerular es menor de 30 ml/min. Si no conseguimos el control adecuado las guías de práctica clínica recomiendan añadir espironolactona (dosis de 50 mg/día) o eplerenona y amilorida mejor que la utilización de alfabloqueantes o betabloqueantes
- En todos los pacientes debe realizarse un control del filtrado glomerular e ionograma
Bibliografía y referencias:
- Stergiou GS, Palatini P, Parati G, O'Brien E, Januszewicz A, Lurbe E, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. Journal of Hypertension. 2021 Jul 1. 39(7):1293-1302.
- Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti E, Azizi M, Burnier M, et al. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Revista Española de Cardiología. 2019. 72(2):160.e1-e78.