La fluidoterapia en el niño con shock: estrategias y riesgos
Las causas de shock en el paciente pediátrico son múltiples, pero todas ellas confluyen en los diferentes tipos de shock que se pueden identificar por su fisiopatología; el shock hipovolémico, el shock cardiogénico y el shock distributivo. Tanto el primero de ellos como el último mejoran claramente con la administración de fluidoterapia intravenosa dirigida, mientras que cuando la causa del shock es el fallo de la bomba, la administración de volumen en cantidades crecientes empeora al paciente.
De la revisión de la literatura en el período entre 2015 y 2020 se extrajo la recomendación de administrar el volumen en el paciente pediátrico a una dosis de 10 ml/kg, en lugar de la recomendación clásica que establecía esta dosis en 20 ml/kg. Este cambio no significa una reducción del volumen total a administrar, sino que se dirige a reevaluar la situación del paciente tras cada dosis de 10 ml/kg en lugar de 20 ml/kg, esto pone de manifiesto que tradicionalmente hemos administrado mayores dosis de las necesarias, lo que puede sobrecargar el corazón del paciente con el riesgo de producir edema agudo de pulmón.
Parecería razonable que ante un paciente con shock, pudiésemos tener una prueba rápida y segura que nos anticipase la mejoría ante la administración de volumen intravenoso, por ello el test de elevación pasiva de las piernas (TEPP) puede ser una maniobra segura que permita identificar claramente a los candidatos a recibir fluidoterapia intravenosa. Este test que produce un incremento del retorno venoso, se realiza en menos de 5 minutos y permite conocer si este incremento del retorno venoso va seguido de un aumento de la tensión arterial sin comprometer la oxigenación. El TEPP además no se ve modificado por condiciones como la temperatura, la medicación que esté recibiendo el paciente o su situación funcional, y tiene una excelente correlación con los valores de capnometria/capnografía que como sabemos informan con seguridad de la perfusión pulmonar.
La recomendación genérica en el paciente con shock sería por tanto administrar cristaloides isotónicos a ser posible balanceados con un objetivo temporal definido a una dosis de 10 ml/kg comprobando su respuesta en términos de tensión arterial y frecuencia cardíaca, y auscultando para descartar crepitantes a la vez que se vigila la saturación de oxígeno de la hemoglobina por pulsioximetría. En aquellos pacientes en que tengamos dudas del funcionamiento de la bomba, antes de comenzar con la administración de volumen, sería razonable realizar un TEPP.
Bibliografía y referencias:
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- Oulego-Erroz I, Alonso-Quintela P, Gautreaux-Minaya S, Mora-Matilla M, Reguera-Santos L, Martínez-Badás JP. Test de elevación pasiva de las piernas y respuesta a líquidos en un niño politraumatizado. An Pediatr. 2013;78(5): 344-346.