Dislipidemia

Mal control del colesterol en pacientes de alto y muy alto riesgo: inercia terapeútica o desidia clínica

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Dr. Juan Pedro Justel Pérez | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Universitario Dr. Castroviejo SERMAS, Madrid

07/02/24

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La principal causa de mortalidad en España son las enfermedades cardiovasculares¹, siendo los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) mayores los principales implicados en su desarrollo. Uno de los FRCV con más peso específico es la dislipemia y su objetivo de control en la práctica clínica es el colesterol LDL (c-LDL).

A pesar de ello, los diferentes estudios nos muestran cómo la consecución del objetivo del c-LDL para el RCV calculado del paciente, es verdaderamente insuficiente, principalmente en los pacientes de alto y muy alto RCV. Toda la evidencia confirma que la realidad clínica respecto a su control no se ajusta a la gravedad del problema de salud poblacional Desde el estudio DA VINCI al estudio SANTORINI, el del Observatorio para las Dislipemia y por último en 2022 el estudio SNAPSHOT.

El problema es común en los diferentes niveles asistenciales y en las diferentes especialidades implicadas en el manejo de la enfermedad cardiovascular. Así, el objetivo de control del c-LDL en el paciente de muy alto RCV era solamente del 28,8 %, 25 % y 25,1 % en el estudio SANTORINI España², Observatorio para las Dislipemias³ y estudio SNAPSHOT España⁴, respectivamente. Curiosamente la percepción que tenían los médicos respecto al control del c-LDL en sus pacientes, era muchísimo más optimista que la realidad clínica después de realizar el cálculo de su RCV. Así, en el Observatorio para las Dislipemias, los médicos pensaban que el 56 % de sus pacientes de muy alto RCV tenían un c-LDL en objetivo y en el estudio SNAPSHOT el 62,2 % pensaban que lo tenían en rango; una percepción de control muy alejada de la realidad clínica (sólo tenían un c-LDL en objetivo el 25 % y 25,1 % respectivamente).

¿A qué se debe esta infraestimación del riesgo, principalmente en los pacientes de alto y muy alto RCV y este bajo control del c-LDL, en uno de los principales factores de riesgo para desarrollar la principal patología de la primera causa de mortalidad en España? Podría haber muchas causas implicadas pero entre las principales podríamos destacar la “miopía clínica”⁵. La “miopía clínica” podríamos llamarla de muchas maneras, principalmente la hemos llamado inercia terapéutica pero últimamente términos como miopía, desidia o incluso negligencia terapéutica se ajustarán mejor a la definición real en la práctica clínica habitual de los médicos en España. ¿Qué origen podría tener esta “desidia” clínica? Sus causantes podrían ser varios pero destacaría tres por encima de todos: insuficiente uso de las tablas de cálculo de RCV, bajo conocimiento del manejo de los tratamientos hipolipemiantes y falta de adherencia al tratamiento de los pacientes.

Como nos han mostrado los estudios referidos anteriormente (SNAPSHOT y Observatorio para las Dislipemias), los médicos infraestimamos el RCV de nuestros pacientes, creemos que estos se encuentran con c-LDL en objetivo para su RCV y cuando se realiza de forma externa el cálculo del RCV está muy lejos de la realidad clínica y esto lo hacemos fundamentalmente en los pacientes de mayor riesgo.

Otra de las causas principales es el desconocimiento en el manejo de los hipolipemiantes; que son hipolipemiantes de alta y muy alta intensidad⁶, qué porcentaje de reducción de c-LDL nos van a aportar (absolutamente necesaria para planificar la consecución del objetivo) y fundamentalmente el bajo uso de combinaciones a dosis fijas (CDF). La evidencia nos muestra cómo el uso de CDF reduce en mayor medida la mortalidad cardiovascular en estos pacientes, principalmente por la mayor adherencia al tratamiento⁷.

La última causa que destacaría es la falta de adherencia al tratamiento de los pacientes, las estatinas tienen un efecto nocebo en el “imaginario colectivo” y lo que es más grave también lo tiene entre algunos profesionales sanitarios. Según un metaanálisis, el 90 % de los síntomas musculares en los pacientes tratados con estatinas, su causa no eran estas⁸. Debemos insistir en la educación sanitaria y fomentar una relación médico-paciente de calidad.

Como resumen destacaría que con objeto de la mejora inmediata en la baja consecución del objetivo del c-LDL en la práctica clínica habitual, deberíamos implementar el uso de las tablas de cálculo del RCV y el tratamiento con combinaciones a dosis fijas.

Bibliografía y referencias: