Mecanismos potenciales de los efectos protectores de los fármacos cardiometabólicos iSGLT2 y arGLP-1 en la insuficiencia cardiaca
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 (arGLP-1) son fármacos eficaces en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). Sus beneficios en la disminución de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca o aparición de eventos mayores cardiovasculares (MACE) se suman a la mejoría de la calidad de vida, llegando en algunos casos a disiminuir la mortalidad cardiovascular.
Sin embargo, sus mecanismos de acción son aún parcialmente desconocidos o susceptibles de debate médico.
Recientemente, Giovanna Gallo y Massimo Volpe han publicado un interesante artículo1 donde se revisan estos potenciales mecanismos de los efectos protectores de los fármacos cardiometabólicos iSGLT2 y arGLP-1 en la IC.
En la insuficiencia cardiaca se han descrito diferentes mecanismos fisiopatológicos. Si bien diferentes estrategias han demostrado beneficios cardiovasculares significativos en la IC con fracción de eyección reducida (IC-FEr), en lo relativo a la IC con fracción de eyección preservada (IC-FEp) existe todavía un importante desconocimiento de los mecanismos de acción.
Recientemente se ha podido demostrar que los iSGLT2 contribuyen a una reducción en el resultado compuesto de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular a lo largo de todo el espectro de fracción de eyección (FE)2,3. En el caso de los arGLP-1 han mostrado beneficios significativos en pacientes con alto riesgo cardiovascular, exceso de peso corporal u obesidad en IC, particularmente IC-FEp4.
Mecanismos beneficiosos de los iSGLT2 en insuficiencia cardiaca
El principal mecanismo de acción de los iSGLT2 consiste en la reducción de la reabsorción de sodio-glucosa en el túbulo contorneado proximal, produciendo glucosuria, natriuresis y diuresis. Esto reduce la presión de filtración, restaura el filtrado glomerular y disminuye la demanda renal de oxígeno.
La combinación de iSGLT2 e inhibidores del sistema renina-angiotensiona-aldosterona (iSRAA) se ha asociado con efectos aditivos cardiovasculares y nefroprotectores, con una mayor vasodilatación, diuresis osmótica, pérdida de peso y reducciones en el estrés oxidativo sistémico, inflamación, presión arterial, daño glomerular, fibrosis renal y proteinuria (Figura 1)1.
A nivel cardíaco, los iSGLT2 metabolizan los ácidos grasos del tejido adiposo y aumentan los niveles de cetonas circulantes, como una forma más eficiente de energía. Además aumentan la secreción de eritropoyetina, lo que puede ejercer efectos favorables sobre la función mitocondrial y el suministro de oxígeno al tejido miocárdico y tienen efectos antiinflamatorios, independientemente de su efecto hipoglucemiante1.
Mecanismos beneficiosos de los arGLP-1 en insuficiencia cardiaca
En el caso de los arGLP-1, se han mostrado capaces de ejercer diferentes acciones protectoras cardiovasculares y reducir el peso corporal en pacientes con sobrepeso y obesidad. Los receptores GLP1 se expresan en células endoteliales, células del músculo liso vascular, macrófagos y monocitos donde tienen un efecto antiarteriosclerótico.
Es conocido que estos fármacos reducen la presión arterial y disminuyen la albuminuria, enfermedad renal terminal y muertes por causa renal.
Los beneficios combinados de ambos grupos farmacológicos se resumen en las Figuras 2 y 3.
Hasta la fecha no se han realizado estudios específicamente diseñados con el objetivo de investigar las posibles acciones sinérgicas de iSGLT2 y arGLP-1 en la prevención y tratamiento de la insuficiencia cardíaca, ya que ambos agentes farmacológicos modulan la presión arterial, la inflamación, la función endotelial y la fibrosis cardíaca.
Sobre la base del papel protector cardiovascular de los iSGLT2 y arGLP-1, la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes, la Asociación Americana de Diabetes y el Colegio Americano de Cardiología recomiendan considerar estas clases farmacológicas como terapias complementarias en pacientes con diabetes tipo 25,6.
Conclusión
La IC, y en particular la IC-FEp, es un síndrome complejo con diferentes mecanismos fisiopatológicos subyacentes y múltiples expresiones fenotípicas y clínicas, que conducen a hipertrofia cardíaca, fibrosis y estrés oxidativo siendo la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo la expresión común de la enfermedad.
En este contexto los iSGLT2 ejercen varios efectos cardiovasculares favorables que pueden contribuir a revertir el remodelado cardíaco y retrasar la progresión a insuficiencia cardíaca manifiesta. Junto a ellos los arGLP-1 han mostrado resultados muy prometedores en ensayos clínicos realizados en pacientes con diabetes y/o con sobrepeso.
Bibliografía y referencias:
- Gallo G, Volpe M. Potential Mechanisms of the Protective Effects of the Cardiometabolic Drugs Type-2 Sodium-Glucose Transporter Inhibitors and Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in Heart Failure. Int J Mol Sci. 2024 Feb 20;25(5):2484.
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- Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, Gabbay RA, Green J, Maruthur NM, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022 Nov 1;45(11):2753-2786.
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