Síntomas del tracto urinario inferior

Tratamiento de los STUI secundarios a HBP con tamsulosina y extracto hexánico de Serenoa repens: ¿más eficaz en combinación o por separado?

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Dr. Francisco Brenes Bermúdez | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Atención Primaria Llefià, Badalona

13/04/21

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La prevalencia de la hiperplasia benigna de próstata (HBP), determinada histológicamente, se sitúa aproximadamente entre el 50 y el 60% de los hombres en el periodo de sus 60-70 años, aumentando al 80 y al 90% en sus 70 y 80 años¹. Si bien es una enfermedad benigna, presenta repercusiones importantes sobre la calidad de vida del paciente² y la de sus parejas³ llegando a causar, en función de la intensidad de los síntomas, una marcada limitación de la actividad cotidiana y, en particular, de las actividades sociales.

Uno de los tratamientos farmacológicos de los STUI/HBP que se consideran de primera línea, especialmente cuando predominan los síntomas obstructivos, es el empleo de los alfabloqueantes⁴, solos o asociados a un inhibidor de la 5-alfarreductasa (5-ARI). Los alfabloqueantes actúan provocando la relajación del músculo liso de la próstata y la uretra. En nuestro medio uno de los alfabloqueantes más empleados es la tamsulosina, que ha demostrado eficacia terapéutica y un grado de tolerabilidad relativamente mayor que los alfabloqueantes previamente desarrollados⁵, lo que se relaciona con su mayor selectividad para bloquear los receptores adrenérgicos alfa-1A, que se encuentran principalmente en la próstata.

Por su parte, el extracto de Serenoa repens se obtiene de los frutos de la palmera enana americana y se ha empleado desde la antigüedad para el tratamiento de diversas dolencias relacionadas con la próstata. La existencia de diferentes tipos de extractos, procedentes de formas de extracción distintas y con composición relativa desigual⁶, mostrando niveles de eficacia diversos⁷ ha propiciado cierta confusión respecto a su eficacia en el tratamiento de los STUI/HBP.

Un reciente informe de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) evaluando los extractos de S. repens existentes ha concluido que, de los diferentes tipos de extracción empleados (dióxido de carbono supercrítico, hexánico, etanólico), sólo el extracto hexánico de Serenoa repens (EHSr) dispone de evidencia científica suficiente como para ser considerado un medicamento⁸. Esta conclusión viene corroborada por los resultados de metaanálisis que han confirmado su eficacia y seguridad^9,10. Su mecanismo de acción se explica relacionado con los efectos antiinflamatorio¹¹, antiandrogénico^7,12 y antiproliferativo¹³ que se han descrito.

En el tratamiento de los STUI/HBP, algunas de las situaciones que pueden encontrarse son aquellas en la que el paciente mejora de sus síntomas con el tratamiento farmacológico pero no en la magnitud esperada, o en las que la intensidad de los mismos y la negativa afectación que producen éstos sobre la calidad de vida aconsejaría el empleo de un tratamiento combinado que fuera lo menos lesivo posible. El objetivo sería conseguir una mayor eficacia con el empleo de dos medicamentos para la misma indicación que tuvieran mecanismos de acción complementarios, buscando con ello un efecto sinérgico. En este sentido, sería de interés conocer si con el tratamiento combinado de un alfabloqueante y el EHSr pudiera conseguirse una mayor eficacia que con cada uno de estos tratamientos en solitario al tiempo que una buena tolerabilidad.

Con este objetivo se ha llevado a cabo un análisis de los datos obtenidos con la realización de un estudio clínico no intervencionista, en el marco de la práctica clínica habitual, que incorporaba diferentes prácticas médicas para el tratamiento de pacientes con STUI/HBP de intensidad moderada y grave y llevado a cabo en nuestro medio¹⁴. En este análisis se ha incluido a pacientes que se habían tratado con tamsulosina, o con el EHSr o con la combinación de ambos. En este estudio se midió el cambio que se producía, entre el inicio y el final del estudio, en los síntomas (medido mediante el cuestionario IPSS) y la calidad de vida (valorado por medio del cuestionario específico BII [Benign Prostatic Hyperplasia Impact Index]), con el tratamiento farmacológico administrado a lo largo de 6 meses de seguimiento.

Los resultados de este análisis se han dado a conocer recientemente mediante un artículo¹⁵ en el que se describen los resultados obtenidos de 709 pacientes con STUI/HBP de intensidad moderada y grave que habían sido tratados con tamsulosina (TAM), 0,4 mg/día (n = 263); EHSr, 320 mg/día (n = 262) o la combinación de ambos, TAM + EHSr (n = 184). Con el objetivo de poder asegurar la comparabilidad de estos grupos, las características clínicas principales de los pacientes en el inicio del estudio fueron apareadas para poder disponer de grupos basales homogéneos y comparables.

Al final del estudio el IPSS había mejorado en 7,2 puntos en el grupo de tratamiento combinado, en comparación con una mejoría de 5,7 y 5,4 puntos en los grupos tratados con tamsulosina o con el EHSr, respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa de p < 0,001 a favor de la combinación. Si bien el positivo cambio con el tratamiento combinado se observó en todos los síntomas, una gran parte de la mejoría registrada con la terapia combinada se asoció con los síntomas de llenado (p < 0,001). La calidad de vida también mejoró en todos los grupos, con un cambio de 3,4, 2,7 y 2,7 puntos del cuestionario BII para los grupos de combinación, TAM y HESr (diferencia significativa de p = 0,02).

Los resultados registrados con cada grupo de monoterapia, TAM y EHSr, no presentaron grandes diferencias entre ambos, no obteniéndose ninguna diferencia significativa entre sus comparaciones en términos de eficacia. Ello fue así tanto en los pacientes con síntomas moderados como graves. El flujo urinario máximo mejoró de forma similar en los tres grupos en estudio.

En relación con la tolerabilidad, el grupo tratado con el EHSr fue el mejor tolerado, presentando la menor incidencia de efectos adversos (1,2%) en comparación con el grupo tratado con TAM (13,3%) y el tratado con la combinación (12%), observándose una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). De forma individualizada, los efectos adversos que presentaron mayor incidencia en los grupos que eran tratados con tamsulosina (sola o en combinación) fueron, ordenados de mayor a menor incidencia, los trastornos de la eyaculación, la hipotensión y la disfunción eréctil, observándose diferencias estadísticamente significativas al compararlos con los registrados en el grupo tratado con el EHSr (p < 0,03 para cada uno de ellos).

En conclusión, en los pacientes con STUI/HBP que presentan síntomas de intensidad moderada o grave, el tratamiento combinado de tamsulosina y el extracto hexánico de Serenoa repens se muestra más efectivo para aliviar los síntomas urinarios y mejorar la calidad de vida que cada uno de estos medicamentos por separado, sin empeorarse la tolerabilidad que se observa con la terapia con tamsulosina. Por otra parte, en este grupo de pacientes, el extracto hexánico de Serenoa repens se ha mostrado tan efectivo como la tamsulosina, presentando una menor incidencia de efectos adversos.

Bibliografía y referencias: