Update 2023: los cambios en las guías de insuficiencia cardiaca 2021
En el pasado Congreso Europeo de Cardiología celebrado en Ámsterdam los días 25-28 de agosto de 2023, se han presentado mesas y estudios muy interesantes en relación a la insuficiencia cardíaca (IC), pero entre todos, la mayor expectación estaba focalizada en el anunciado “Update” de las últimas guías de insuficiencia cardíaca (2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure). Una actualización muy esperada, ya que las guías 2021 nacieron sin incluir evidencias (presentadas en dicho congreso) como el estudio EMPEROR-Preserved. En cualquier caso, todo el mundo demandaba dicha actualización, más cuando las guías americanas (ACC/AHA, 2022) iban por delante. Este “Update” se divide en 3 grandes partes, donde se reflejan las modificaciones a las guías 2021.
| Recomendaciones | Clase de recomendación | Nivel de evidencia |
| Un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en pacientes con IC FElr para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular | I | A |
| Recomendaciones | Clase de recomendación | Nivel de evidencia |
| Un iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) en pacientes con IC FEp para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular | I | A |
Insuficiencia cardíaca crónica
Entre los estudios que han supuesto grandes modificaciones en estas guías tenemos el Estudio EMPEROR-Preserved (empagliflozina) y DELIVER (dapagliflozina); donde los iSGLT2 emergen como el primer grupo farmacológico en reducir la mortalidad cardiovascular y la hospitalización en paciente con IC con fracción de eyección levemente reducida (IC FElr) y preservada (IC FEp) (FEVI>40%) (clase recomendación/nivel de evidencia IA) (Tablas 1 y 2).
Insuficiencia cardíaca aguda
Tras la presentación de las guías 2021, se han publicado ensayos con diuréticos, y estrategias de manejo para pacientes con IC aguda. Este “Update” se centra en 3 grandes puntos:
- En relación a los diuréticos y tras los resultados de los estudios ADVOR (acetazolamida) y CLOROTIC (hidroclorotiazida), las guías concluyen que la adición de un segundo diurético a la furosemida mejora la congestión
- La publicación del estudio EMPULSE que testaba la eficacia del inicio precoz de empagliflozina en pacientes ingresados por IC aguda. Este “Update” concluye que estos resultados son consistentes con los mostrados para los iSGLT2 en pacientes con IC crónica, independientemente de la fracción de eyección, y también en aquellos hospitalizados recientemente por IC, una vez clínicamente estables. Sin embargo, se indica tener precaución en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en riesgo de cetoacidosis diabética, particularmente aquellos tratados con insulina cuando se reduce la ingesta de carbohidratos o se cambia la dosis de insulina. Los iSGLT2 no están indicados en pacientes con diabetes tipo 1
- En cuanto a estrategias de manejo, los resultados del estudio COACH, pacientes con IC aguda y bajo riesgo pueden ser dados de alta de forma precoz (en menos de 3 días) y continuar tratamiento ambulatorio (reducción de mortalidad por todas las causas y nuevas hospitalizaciones por IC). Además, en los resultados del estudio STRONG-HF se demuestra la seguridad y eficacia de una estrategia de titulación intensiva de inicio y ajuste rápido del tratamiento antes del alta y con un seguimiento estricto en las primeras 6 semanas tras una hospitalización por IC para reducir riesgo de rehospitalización o muerte por IC (evidencia IB)
Comorbilidades
En este apartado los revisores de las guías abren dos apartados. Por una parte, analizan la prevención de la IC en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y DM2. En primer lugar y en base a los estudios EMPA-Kidney y DAPA-CKD, se recomiendan iSGLT2 en pacientes con DM2 y ERC para reducir el riesgo de hospitalizaciones por IC y mortalidad cardiovascular (evidencia IA). En segundo lugar, y basado en los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD y su metaanálisis FIDELITY, mostraron una reducción en el resultado cardiovascular compuesto, incluyendo muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular no fatal, infarto de miocardio no fatal y hospitalizaciones por IC, así como en las hospitalizaciones por IC sola con finerenona frente a placebo. Por lo tanto, finerenona se recomienda para la prevención de la hospitalización por IC en pacientes con ERC y DM2 (evidencia IA).
| Recomendaciones | Clase de recomendación | Nivel de evidencia |
| En pacientes con DM2 y ERC, se recomiendan los iSGLT2 (dapagliflozina o empagliflozina) para reducir el riesgo de hospitalización por IC o muerte cardiovascular | I | A |
| En pacientes con DMT2 y ERC, se recomienda el uso de finerenona para reducir el riesgo de hospitalización por IC | I | A |
Por último, abren un apartado de recomendaciones para el manejo del déficit de hierro en pacientes con IC. Se recomienda la administración de suplementos de hierro intravenoso (hierro carboximaltosa) en pacientes sintomáticos con IC FEr e IC FElr, y deficiencia de hierro, para aliviar los síntomas de IC y mejorar la calidad de vida (evidencia IA). Por otra parte, y basado en el estudio IRONMAN ya se tiene disponible otra presentación de hierro IV diferente a carboximaltosa para tratar a los pacientes con IC con FEVI reducida y levemente reducida (hierro derisomaltosa férrica), además un nuevo metaanálisis reafirma su utilidad. Ante esta nueva evidencia confirman que se debe considerar la administración de suplementos de hierro intravenoso con carboximaltosa férrica o derisomaltosa férrica en pacientes sintomáticos con IC FEr y IC FElr, y deficiencia de hierro, para reducir el riesgo de hospitalización por IC (evidencia IIaA) (Tabla 4).
| Recomendaciones | Clase de recomendación | Nivel de evidencia |
| Se recomienda la administración de suplementos de hierro por vía intravenosa en pacientes sintomáticos con IC FEr y IC FElr, y deficiencia de hierro, para aliviar los síntomas de IC y mejorar la calidad de vida | IIa | A |
| La administración de suplementos de hierro intravenoso con carboximaltosa férrica o derisomaltosa férrica debe considerarse en pacientes sintomáticos con IC FEr y IC FElr, y deficiencia de hierro, para reducir el riesgo de hospitalización por IC | I | A |
Bibliografía y referencias: