Asma

De la utilidad de los corticoides inhalados en la crisis asmática: ¿pan con pan, comida de tontos?

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Dr. José David Maya Viejo | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud de Villanueva del Río y Minas, Sevilla

22/06/23

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Muchos profesionales se preguntan a menudo para qué añadimos corticoides inhalados (CI) durante el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas, sobre todo, si ya hemos administrado un corticoide sistémico (CS), oral o intravenoso (la vía intramuscular no se aconseja de forma rutinaria porque la absorción de los CS es muy errática, por lo que su biodisponibilidad puede bajar de forma considerable). Así, nos lo trasladáis una y otra vez en las ponencias sobre asma que tenemos la oportunidad de defender en los cursos del Programa AAP. Y es que cuando pensamos en la administración conjunta de corticoides por ambas vías (CI y CS), muchos se acuerdan del refrán: "pan con pan, comida de tontos".

Esta duda, lejos de parecer nimia, nos lleva a obviar la administración de CI en pacientes con crisis asmática con la excusa de que lo que realmente es eficaz es la administración de un CS, cuando en realidad podría no ser así.

Con el propósito de aclarar esta duda, presentamos el este artículo.

¿Qué datos importantes nos interesan de los corticoides inhalados?

• Los CI han demostrado ser eficaces en el control de los síntomas a largo plazo en el asma, sustituyendo la necesidad de usar corticoides sistémicos por vía oral¹.
• Efecto ventajoso de los CI sobre los CS^2,3,4,5:
  • Uso de menor dosis de CI que con CS para controlar el asma
  • Reducción de los efectos secundarios
  • Acción tópica: depósito directo en la vía aérea (allí donde está la inflamación). Acción rápida y directa
  • Mayor eficacia en la reducción de la hiperreactividad y el edema de la vía aérea, tanto solos como en combinación con CS
• Los estudios en pacientes con laringotraqueobronquitis aguda (crup laríngeo) sugieren que los CI actuarían en la vía aérea mejorando la sintomatología de los pacientes y su evolución⁶. Es decir, los CI logran mejoría de la inflamación de la vía aérea cuando actuamos desde la luz bronquial en una situación de urgencia.

¿Qué pruebas tenemos del uso de los CI en la crisis asmática?

En 2012, Cochrane publicó una revisión sistemática actualizada⁷ sobre la utilidad comparada de los CI y los CS durante la crisis asmática y concluyó lo siguiente:

Corticoides inhalados frente a placebo:

• Los CI reducen los ingresos hospitalarios (OR 0,27; 95% CI: 0,14-0,52). Una odds ratio se define como la posibilidad que una condición de salud o enfermedad se presente en un grupo de población frente al riesgo que ocurra en otro. En epidemiología, la comparación suele realizarse entre grupos humanos que presentan condiciones de vida similares, con la diferencia que uno se encuentra expuesto a un factor de riesgo mientras que el otro no.
• Los CI mejoran algunas variables de la función pulmonar:
  • Mejoran el FEV1 (% predicho) a las 2 horas postratamiento (MD o mean difference (diferencia absoluta de medias entre dos grupos), 3,81; 95% CI: 0,28-7,33) y a las 4 horas postratamiento (MD 5,93; 95% CI: 2,11-9,75). Hubo una tendencia hacia la mejoría en la primera hora que no fue significativa.
  • Mejoran el PEF (% predicho) en la primera hora postratamiento (MD 5,66; 95% CI: 2,01-9,32), a las 2 horas postratamiento (MD 7,46; 95% CI: 3,77-11,15) y entre las 3-4 horas postratamiento (MD 7,19; 95% CI: 3,05-11,33).
• Los CI mejoran los síntomas clínicos a las 3-4 horas postratamiento (SMD o standardized mean difference (diferencia estandarizada de medias), se define como el cociente entre la diferencia absoluta de medias de dos grupos y la desviación estándar de los resultados entre los participantes, 0,33; 95% CI: 0,05-0,62) con una marcada tendencia (no significativa) en las primeras 2 horas.
• En cuanto a constantes vitales:
  • No se observó mejoría en la saturación de oxígeno, la frecuencia respiratoria ni en la tensión arterial.
  • Los pacientes tratados con CI presentaron una frecuencia cardíaca ligeramente aumentada (MD 3,99; 95% CI: 0,59-7,39).

CI+CS frente a CS:

• La fórmula CI+CS reduce los ingresos hospitalarios frente a CS (OR 0,54; 95% CI: 0,36-0,81).
• La fórmula CI+CS no tiene repercusión alguna sobre función pulmonar o escalas de síntomas clínicos cuando se comparaba con CS solos.
  

CI frente a CS: se observó una ligera tendencia hacia una mayor reducción de ingresos hospitalarios con el uso de CI que con CS, aunque no fue significativa. Luego, nos sigue quedando la duda de cuál de los dos es mejor para contener la inflamación y el edema de la vía aérea.

Otros análisis:

• No se encontraron efectos secundarios significativos
• No hubo diferencias entre niños y adultos
• Se demostró reducción de ingresos hospitalarios tanto con el uso de dosis altas, se definieron dosis altas como las equivalentes a más de 2 mg de dipropionato de beclometasona, como bajas de CI durante las crisis asmáticas
• No se encontraron diferencias entre la aplicación de los CI con nebulizadores o con pMDI + cámara espaciadora. Los dos sistemas se demostraron eficaces

A pesar de que muchos de estos hallazgos ya se conocían en la revisión de 2003 y esta actualización de 2012 vino a reafirmarlos, aún hoy hay muchos compañeros que no creen oportuno administrar CI en las crisis asmáticas. Es más, aún hay guías de práctica clínica que no los consideran o los dejan a criterio médico y sólo cuando la crisis asmática es grave, alegando que el verdadero efecto se consigue con los CS.

Este no es el caso precisamente de GEMA 5.3, publicada recientemente, que recoge entre sus epígrafes lo siguiente: "La utilización de GCI (glucocorticoides inhalados) junto a glucocorticoides sistémicos proporciona una reducción aún mayor del número de ingresos".

Pero, intentemos no quedarnos con la duda…

¿Cuál de los dos es más efectivo en el tratamiento de la crisis asmática: corticoides inhalados o sistémicos?

Para intentar dar respuesta a esta pregunta, nos apoyaremos en una reciente revisión sistemática⁸, llevada a cabo por Kearns et al, que estudió como variable principal los ingresos hospitalarios.

Para ello, tras realizar una selección de estudios, se comparó el efecto conjunto de los CI+CS con el efecto de los CS solos sobre el número de ingresos hospitalarios derivados de cada estudio, obteniendo el siguiente diagrama de caja y bigotes:

Figura 1: Efecto conjunto de los CI+CS con el efecto de los CS solos sobre el número de ingresos hospitalarios derivados de cada estudio

En esta revisión se concluyó que la administración conjunta de CI+CS era más eficaz en cuanto a reducción de ingresos hospitalarios que la administración de CS solos (OR 0,73; 95% CI: 0,57-0,94). Aunque existía cierta heterogeneidad en los estudios (I² = 55,5), ésta no modificó el resultado de forma relevante.

Así que después de todo parece que los CI sí aportan algo al tratamiento con CS en la crisis asmática pero, ¿y si enfrentamos los CI solos contra los CS solos?

Observemos el siguiente diagrama:

Figura 2: Comparación de corticoides inhalados contra corticides sistémicos en crisis asmáticas.

En él podemos ver, inicialmente, que los CI solos reducen más el número de ingresos hospitalarios que los CS de forma significativa (OR 0,62; 95% CI: 0,41-0,96) aunque con alto grado de heterogeneidad (I2 = 57,9), aportado por un único estudio de los 8 incluidos, que modifica de forma relevante la horquilla de amplitud (OR 0,62; 95% CI: 0,31-1,22) y transforma en no significativos los resultados que, en principio, favorecían a los CI.

Como veis, las alegrías duran poco, pero no nos desanimemos porque, aunque no hayamos conseguido demostrar la superioridad de los CI frente a los CS en cuanto a la reducción de ingresos hospitalarios, ya hemos demostrado varias cosas:

1. La administración conjunta de CI+CS supera a la de CS solos
2. El efecto sobre la reducción de ingresos hospitalarios producido por los CI no es distinto del de los CS

Luego, sacad vuestras propias conclusiones… ¿administraréis CI+CS la próxima vez que atendáis una crisis asmática o lo dejaréis sólo con CS?

Recordad:

"Y si está en nuestro poder hacer lo bello y lo vergonzoso e, igualmente, el no hacerlo, y en esto radica el ser buenos o malos, estará en nuestro poder el ser virtuosos o viciosos"

Aristóteles (384-322 a.C.), Ética Nicomaquea, Libro III

Bibliografía y referencias: