Litio, antihipertensivos, antidepresivos... interacciones, pautas de titulación y retirada, derivación a psiquiatria...
Dr. Miguel Alfonso García Escudero | Psiquiatría
Hospital General y Universitario de Elche, Alicante
La audiencia del Programa AAP celebrado en Granada fue muy participativa en cuanto a preguntas sobre mi ponencia y quedaron unas cuantas preguntas sin responder en el estrado que intentaré contestar en esta entrada del blog.
Litio y fármacos antihipertensivos... ¿cuál sería el idóneo?
“¡Me alegro que me haga esta pregunta!”, pues me encanta que un médico de Atención Primaria (AP) muestre preocupación por el tratamiento con litio (que es el más eficaz en el trastorno bipolar al que dedico de forma específica mi actividad hospitalaria y que requiere de un seguimiento cercano).
El litio puede ver disminuida su excreción (y por lo tanto aumentado el riesgo de una intoxicación) por interacciones con diferentes fármacos. Los más importantes son los diuréticos, pero también hay interacciones con muchos antihipertensivos (IECA y ARA-I y ARA-II) y, no lo olvidéis, con la mayoría de los AINE que no dejan de tener un mecanismo de acción directa o indirecta en el sistema renina-angiotensina-aldosterona1.
Lo más importante es la coordinación con el psiquiatra que, obligatoriamente, debe hacer el seguimiento de los pacientes en tratamiento con litio.
Desde AP, hay que mantener especial cuidado con los “CO”, “DIU” y “Plus” que suelen ser combinación de un IECA con hidroclorotiazida o de un ARA con éste mismo diurético.
Los betabloqueantes no interaccionan con el litio.
Ante la duda, pedir una litemia es un acto sencillo y barato y nos dará mucha seguridad y que debemos hacer si es necesario usar los fármacos que elevan el riesgo de intoxicación.
¿Cómo cambiar o retirar el antidepresivo?
Con respecto al cambio, me parece oportuno remitiros a la entrada, en este mismo blog, en la que se aboga por el cambio mediante la estrategia denominada de escalonamiento cruzado. Esta estrategia consiste en retirar progresivamente el primer antidepresivo e instaurar gradualmente el nuevo de forma simultánea, de modo que por un tiempo ambos tratamientos se superponen, aunque no a dosis plenas. Podéis ver otros tipos de cambio en la Guía Clínica de Depresión recientemente publicada por SEMERGEN2.
En cuanto a la retirada de un antidepresivo, la norma general es la reducción de un 50 % de la dosis cada dos semanas hasta la completa retirada. Habrá que ir más lento en pacientes con tratamientos de mayor duración y tener especial cuidado con los antidepresivos de vida media más corta, que tienden a tener más riesgo de síndrome de discontinuación (sobre todo paroxetina). Con algunos como vortioxetina, la retirada no implica problemas por tener una vida media más larga y poderse dejar de tomar de un día para otro con poco riesgo.
Ante la falta de respuesta, ¿se debe esperar a probar al menos 2 fármacos para derivar a psiquiatría o cuándo sería oportuno?
Yo creo que tras dos intentos de tratamiento en AP, está más que justificada la derivación al servicio de Salud Mental para el seguimiento y tratamiento de ese paciente. Os adjunto aquí la tabla de criterios de derivación a Salud Mental que propone la citada Guía de Depresión de SEMERGEN, recientemente publicada.
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Enfermedades médicas comórbidas que requieren un manejo coordinado Dudas diagnósticas ante una presentación clínica complicada conjunta del caso Posibles conflictos en las indicaciones de psicofármacos con otros medicamentos |
Interconsulta para discusión |
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Riesgo para el propio paciente o para terceros (por ejemplo, ideas autolíticas estructuradas o heteroagresividad) Repercusión funcional muy marcada Síntomas melancólicos acusados (agitación/inhibición psicomotriz) Síntomas psicóticos |
Derivación a urgencias psiquiátricas |
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Efectos adversos de difícil manejo Síntomas maniformes inducidos por el tratamiento antidepresivo Múltiples fracasos o clínica residual persistente tras al menos dos ensayos antidepresivos con dosis y tiempo adecuados Depresión activa y rechazo del paciente a tomar o seguir tomando el tratamiento propuesto Posible indicación de psicofármacos especiales o terapias más complejas (por ejemplo, litio, terapia electroconvulsiva, etc.) |
Se debe valorar en cada caso el abordaje compartido mediante interconsulta, derivación al centro de salud mental o a urgencias (si es grave) |
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Historia de posibles episodios maníacos o hipomaníacos previos Trastorno por consumo de sustancias comórbido Historia de elevada recurrencia |
Mayoritariamente, los pacientes precisarán atención en servicios de salud mental específicos en coordinación con Atención Primaria |
Vortioxetina, ¿qué dosis? ¿cuánto esperamos para ir subiendo?
En mi experiencia, la mayor parte de pacientes con depresión leve-moderada van a requerir de dosis entre 15 y 20 mg de vortioxetina para poder obtener el máximo de eficacia de este antidepresivo. Yo suelo esperar tres semanas en una dosis antes de subir a la siguiente. En un estudio intervencionista abierto de dosis flexibles de vortioxetina (10 y 20 mg) sobre la efectividad de los síntomas depresivos en pacientes con trastorno depresivo mayor comórbido con trastorno de ansiedad generalizada3, que sería un perfil muy habitual en AP (Estudio RECONNECT), la dosis diaria media fue de 17,8 mg y la dosis de vortioxetina se aumentó a 20 mg/día en el 94 % de los pacientes al cabo de una semana mientras que el 87 % de los pacientes estaban recibiendo vortioxetina 20 mg/día en la semana 4 y continuaron con esta dosis hasta el final del estudio.
¿Los efectos sexuales de los antidepresivos son sólo para los hombres?
¡No!!
Las tasas de disfunción sexual en pacientes con depresión son altas en ambos sexos, siendo mayores en mujeres que en hombres (75 % en mujeres y 38 % en hombres)4 y la disfunción sexual inducida por los antidepresivos resulta tan frecuente en hombres como en mujeres.
Bibliografía y referencias:
- Finley PR. Drug Interactions with Lithium: An Update. Clin Pharmacokinet.1 2016; 55(8):925–41.
- Alcalá JA, Alonso A, Arilla GP, Déniz BV, González A, Herrería A, et al. Guías Clínicas en Depresión. 2023. SEMERGEN
- Cronquist Christensen M et al. Póster P.0073 presentado en ECNP 2021
- Liu X, Feng Z, Galling B, Qi N, Shu XQ, Xiao L, et al. Gender specific sexual dysfunction in patients with depression. Front Psychiatry. 2023;14:1194228. 2023.