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Asma

Tratamiento en asma, ¿es 1 más que 2?

Fernando María Navarro i Ros

Dr. Fernando María Navarro i Ros | Medicina Familiar y Comunitaria

Centro de Salud Ingeniero Joaquín Benlloch, Valencia

Son reiteradas las cuestiones que se refieren a la elección del régimen terapéutico en asma. Por este motivo quiero dar respuesta a una pregunta concreta dentro de lo que atañe al tratamiento de mantenimiento: ¿importa el número de inhalaciones al día?

Cuando se habla de este concepto en las principales guías de práctica clínica (GINA y GEMA) se plantean principalmente tres opciones para la elección de la terapia inhalada, con diferentes enfoques:

  1. Terapia “a demanda” o “PRN” (por razón necesaria). Al paciente se le indica que se administre la medicación sólo cuando precise un alivio de los síntomas, tratándose por tanto de una terapia de rescate intermitente. Es por ello que en el caso del SABA está indicada en el tratamiento del asma intermitente, sin embargo si se opta por la combinación formoterol+corticoides inhalados (CI), la indicación se amplía también al escalón persistente leve. En las últimas actualizaciones de las guías terapéuticas el formoterol+CI a demanda se ha incluido (no sin controversia) a raíz de los estudios SYGMA1,2 y de la idea intuitiva de que los corticoides inhalados son la base del tratamiento en el asma
  2. Terapia MAS (mantenimiento+SABA). Es la más frecuente en la práctica clínica, en la que se combina un tratamiento de mantenimiento con LABA+CI para controlar la enfermedad y se indica un tratamiento de rescate (habitualmente SABA) para alivio ocasional de la sintomatología. Este régimen se indica en asma persistente ya sea moderado o grave
  3. Terapia MART. En este caso se combina un tratamiento de mantenimiento consistente en formoterol+CI y se indica que los rescates se realicen con inhalaciones adicionales a demanda del mismo tratamiento pautado. Es importante destacar que el número máximo de inhalaciones de rescate varía en función de la combinación que se elija

Si se desea ampliar información sobre el régimen terapéutico en asma recomiendo la lectura en este mismo blog del artículo del Dr. David Maya así como la entrada de la Dra. Eva Trillo para saber en profundidad cuál es el conocimiento en la aplicación de la terapia MART.

Para dar respuesta a si hay ventajas a la hora de simplificar el tratamiento y seleccionar aquel con menor número de inhalaciones, tenemos diversos estudios que arrojan resultados consistentes:

  • En esta entrada se comenta el estudio ATAUD3. En el cual se compararon los regímenes de una inhalación frente a varias inhalaciones diarias y la principal conclusión que se extrae es que los pacientes incluidos en el régimen de una inhalación diaria tuvieron menos exacerbaciones, mayor adhesión al tratamiento y por tanto, un mejor control del asma
  • En un reciente estudio llevado a cabo en EE.UU.4 que incluye a 6294 pacientes con asma y a 1791 con EPOC, se aprecia cómo la adherencia media es superior en los pacientes adultos que están tratados con una inhalación diaria. En asma la adherencia se sitúa en el 63,3 % , cabe destacar que el porcentaje de pacientes que consiguieron una adherencia superior al 80 % fue significativamente mayor en el grupo de una inhalación diaria ( 34,3 % vs 23,6 %, P<0.001)
  • Como última referencia valoramos el artículo de Averell et al.5, que realizó un estudio en vida real que consiste en un análisis retrospectivo de la adherencia y la persistencia comparando furoato de fluticasona /vilanterol (FF/VI) una vez al día frente a LABA+CI dos veces al día (budesónida/formoterol y propionato de fluticasona/salmeterol) y tras el análisis estadístico, la adherencia medida como PDC (acrónimo del inglés proportion of days covered) que se puede entender como proporción de días cubiertos. La PDC fue significativamente mayor en el grupo de FF/VI que en los otros dos grupos (Figura 1)

Adherencia en tratamiento de una vez al día versus dos veces al día.
Figura 1: Adherencia en tratamiento de una vez al día versus dos veces al día.

De la misma forma la persistencia en brazo de FF/VI fue significativamente mejor, teniendo un riesgo de discontinuación del tratamiento un 30 % menor que en los brazos de dos inhalaciones diarias.

La elección de la terapia inhalada es una decisión crucial en la patología respiratoria. Es recomendable a la vez que necesario que el paciente también forme parte de esta decisión consensuada. Con los datos a la vista se puede concluir que simplificar el número de inhalaciones al día, escogiendo las moléculas adecuadas puede tener un impacto positivo en el control del asma y en la salud de los pacientes.

Espero que estas líneas sirvan para entender por qué 1 no siempre es menos que 2 y así podamos simplificar la toma de decisiones en consulta.

Bibliografía y referencias:

  1. O'Byrne PM, FitzGerald JM, Bateman ED, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1865-1876.
  2. Bateman ED, Reddel HK, O'Byrne PM, Barnes PJ, Zhong N, Keen C, et al. As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med. 2018 May 17;378(20):1877-1887.
  3. de Llano LP, Sanmartin AP, González-Barcala FJ, Mosteiro-Añón M, Abelaira DC, Quintas RD, et al. Assessing adherence to inhaled medication in asthma: Impact of once-daily versus twice-daily dosing frequency. The ATAUD study. J Asthma. 2018 Sep;55(9):933-938.
  4. De Keyser H, Vuong V, Kaye L, Anderson WC 3rd, Szefler S, Stempel DA. Is Once Versus Twice Daily Dosing Better for Adherence in Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease? J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Jul;11(7):2087-2093.
  5. Averell CM, Stanford RH, Laliberté F, Wu JW, Germain G, Duh MS. Medication adherence in patients with asthma using once-daily versus twice-daily ICS/LABAs. J Asthma. 2021 Jan;58(1):102-111.