Anticoagulação oral

Anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K: desafios na prática clínica

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Dra. Natália António | Cardiologia

Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra

21/02/20

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Os anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K (NOAC), também designados por anticoagulantes orais diretos (DOAC), são atualmente a terapêutica hipocoagulante de primeira linha na prevenção do acidente vascular cerebral (AVC) em doentes com fibrilhação auricular (FA)¹. Os vários ensaios clínicos e subsequentes metanálises mostraram de forma consistente uma relação risco-benefício favorável aos NOACs relativamente ao comparador varfarina^2,3,4,5,6.

Existem 4 NOACs em comercialização, com características farmacológicas distintas: apixabano, dabigatrano, edoxabano e rivaroxabano e sem ensaios clínicos de comparação frente a frente que indiquem superioridade de um em relação ao outro. No entanto, as características individuais de cada NOAC devem ser consideradas na escolha individualizada da terapêutica anticoagulante, tendo em conta variáveis como a função renal, o risco hemorrágico ou a medicação concomitante de cada doente.

Muito importante também é o conhecimento dos critérios de ajuste de dose, que são diferentes para cada NOAC⁷. Quando um doente recebe uma dose infra ou supraterapêutica de NOAC, não recebe o benefício esperado em termos de prevenção do tromboembolismo e/ou é exposto a um risco acrescido de reações adversas, nomeadamente hemorragia. Na prática clínica, cerca de 25-50% dos doentes recebe uma dose inadequada de NOAC⁸.

Apesar do aumento progressivo, ao longo da última década, do número de doentes com fibrilhação auricular que são hipocoagulados, os dados dos registos indicam-nos que uma proporção significativa de doentes com FA e CHA₂DS₂-VASc ≥ 1 continua a não receber a devida terapêutica antitrombótica⁹.

Os principais desafios na prática clínica, na utilização com NOACs são os seguintes:

1. Aumentar a proporção de hipocoagulação nos doentes com fibrilhação auricular e CHA₂DS₂-VASc ≥ 1.
2. Aumentar a taxa de hipocoagulação em doentes com fibrilhação auricular idosos, frágeis ou com demência, visto que nenhuma destas condições constitui contra-indicação à anticoagulação oral.
3. Recordar que a aspirina não é uma terapêutica antitrombótica indicada na profilaxia do tromboembolismo associado à fibrilhação auricular.
4. Conhecer os diferentes esquemas de ajuste posológico dos vários NOACs e utilizar a dose certa para cada doente.

Bibliografia e referências: