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Síntomas del tracto urinario inferior

Síntomas del tracto urinario inferior: ¿cuándo debemos sospechar una causa diferente a la hiperplasia benigna prostática?

José Medina Polo

Dr. José Medina Polo | Urología

Hospital 12 de Octubre, Madrid

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en el varón son una consulta recuerrente en Atención Primaria y es la principal causa de derivación a Urología1, 2. Aunque la hipertrofia benigna prostática (HBP) es la causa subyacente, en muchas ocasiones, detrás de los síntomas del tracto urinario inferior, especialmente en varones por encima de la quinta década, es preciso tener en mente otras posibles causas. Un correcto diagnóstico es fundamental para realizar un tratamiento correcto3. Otros factores asociados a la edad también se relacionan con la aparición de síntomas urinarios tales como la inflamación o aumento del tono adrenérgico a nivel muscular vesicoprostático, cambios en el músculo detrusor como consecuencia de la edad, disfunción urotelial, alteración en la expresión de los receptores muscarínicos, efectos de la arteriosclerosis, diabetes mellitus o relacionados con patologías neurológicas4, 5.

Desde hace varias décadas se establece que los síntomas del tracto urinario inferior no siempre están relacionados con la existencia de hiperplasia benigna de próstata ni con el crecimiento prostático. Hay pacientes con hiperplasia prostática u obstrucción con escasos síntomas referidos o pacientes con una clínica muy florida donde no se demuestra obstrucción6. Por ello, en 1999 se establece la terminología actualmente recomendada que incluye síntomas del tracto urinario inferior, hiperplasia benigna prostática (diagnóstico histológico de crecimiento de adenoma prostática), agrandamiento prostático benigno y obstrucción prostática benigna7, 8.

Cuando un paciente acude a consulta deben tenerse en mente los posibles diagnósticos diferenciales ante síntomas del tracto urinario inferior3:

  • Vejiga hiperactiva: diagnosticada por la presencia de urgencia miccional con polaquiuria, que suele asociar nicturia. El paciente puede referir incontinencia de urgencia. Es preciso descartar la existencia de otras causas subyacentes tales como infecciones urinarias8. La realización de un estudio urodinámico, puede mostrar la existencia de contracciones del músculo detrusor en la fase de llenado vesical, tratándose entonces de un detrusor hiperactivo9.
  • Poliuria nocturna: se define como una producción de orina aumentada por la noche que supone más del 20-33% de la orina del día. La única prueba diagnóstica que nos permite diagnosticar una poliuria nocturna es un diario miccional 3, 8.
  • Detrusor hipoactivo y vejiga hipoactiva: se trata de pacientes que presentan síntomas de vaciado, esto es un chorro flojo. En muchas ocasiones tienen un residuo postmiccional elevado. El diagnóstico que existe en una disminución en la capacidad de contracción del músculo detrusor en la fase de vaciado. Su diagnóstico es importante, ya que son pacientes en los que los síntomas no se relacionan con obstrucción del aparato urinario, y la realización de una cirugía desobstructiva prostática no suele mejorar los síntomas3.
  • Dolor pélvico crónico: incluye una entidad clínica que tradicionalmente se ha denominado prostatitis. Suele aparecer en varones más jóvenes y además de los síntomas urinarios, el paciente suele referir molestias perineales o dolor en la zona genital. Es preciso un diagnóstico diferenciando casos que tengan una etiología infecciosa o no infecciosa10.
  • Disfunción neurógena del detrusor: se trata de pacientes donde la sintomatología miccional se asocia con un trastorno neurológico tales como esclerosis múltiples, accidentes cerebrovasculares, mielomeningoceles… La realización de un estudio urodinámico para evaluar el trastorno suele ser la herramienta indicada para plantear el tratamiento adecuado. A grandes rasgos podemos encontrar un cuadro de vejiga neurógena o una hipocontractilidad detrusoriana, que puede requerir un manejo con autocateterismos11.
  • Infecciones del tracto urinario: suelen ser cuadros agudos que se caracterizan por la existencia de urgencia miccional, polaquiuria, sensación de vaciado incompleto, dolor hipogástrico y pueden asociar hematuria. En caso de síntomas típicos en mujeres con cistitis no complicadas, no es necesario realizar urocultivo y se pauta directamente tratamiento. En caso de síntomas atípicos, o cuando no hay mejoría, debe realizarse urocultivo para confirmar el diagnóstico. Existen cuestionarios validados en nuestro idioma que son de utilidad, tales como el ACSS12, 13.
  • Cuerpos extraños uretrales y estenosis de uretra: ambas entidades suelen caracterizarse por la existencia de síntomas de vaciado y puede ser necesario la realización de cirugía. El diagnóstico de la estenosis de uretra se lleva a cabo con una evaluación radiográfica uretral con contraste14.
  • Tumores vesicales: es una causa de síntomas urinarios que requiere evaluación preferente por urología para realizar una resección del mismo. El síntoma más frecuente es la existencia de hematuria no asociada a infección urinaria. El tabaquismo es el principal factor de riesgo. En ocasiones el paciente refiere polaquiuria, urgencia miccional, disuria. Por ello ante hematuria y síntomas de llenado de reciente aparición, no asociado a infecciones, especialmente en fumadores, es preciso realizar una ecografía del aparato urinario para descartar lesión maligna vesical. Las citologías de orina, son útiles especialmente en tumores de alto grado15.
  • Las litiasis ureterales distales también son una posible causa de síntomas urinarios. El paciente en ocasiones tiene antecedentes de litiasis previas y refiere además dolor tipo cólico16.

Para evaluar los síntomas del tracto urinario de un modo adecuado y así hacer un diagnóstico diferencial, es preciso clasificar los síntomas de llenado, vaciado y postmiccionales, los cuales explicamos a detalle en el post ¿Qué hacer si el paciente con síntomas del tracto urinario inferior no responde satisfactoriamente al tratamiento médico?. Un predominio de síntomas de llenado no hace pensar en vejiga hiperactiva y un predominio de síntomas de vaciado orienta hacia una obstrucción del tracto urinario inferior.

Pese a todo debe tenerse en cuenta que frecuentemente los pacientes acuden con una combinación de síntomas. Sólo en torno al 10% acuden por sólo síntomas de vaciado o llenado17. Por ello, es útil el uso de cuestionarios de utilidad para un diagnóstico detallado y analizar los síntomas que predominan.

Bibliografía y referencias:

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  2. García-Rojo E, Medina-Polo J, Sopeña-Sutil R, Guerrero-Ramos F, García-Gómez B, Aguilar-Gisbert L, et al. Analysis of referrals after a synergic work between Primary Care and Urology. Impact of joint protocol implementation and a continuing education program in our healthcare area. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2019; 43(4): 176-181.
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