¿En qué casos debemos tratar una estenosis de arteria renal y cuándo angioplastiar o poner un stent?
La estenosis de arteria renal (EAR) sigue generando dudas a la hora de tener una actitud intervencionista o de decidir una terapia médica.
El 90% de los casos de EAR son de causa ateroesclerótica siendo el 10% restante por displasia fibromuscular.
Después de revisar a conciencia la literatura y los últimos artículos, creo que debemos hacer una serie de consideraciones:
- La EAR de causa ateroesclerótica puede progresar con cierta frecuencia incluso desembocar en atrofia renal cuando esta estenosis es significativa
- Difícilmente la displasia fibromuscular condiciona atrofia renal o deterioro de función renal
- El empeoramiento de la función renal es poco probable cuando la estenosis es unilateral
- La revascularización pocas veces mejora la función renal o el control tensional, poniendo de manifiesto la existencia además de un daño microvascular no solucionable con un intervencionismo percutáneo o cirugía
- Estudios como el ASTRAL (Angioplasty and STent for Renal Artery Lesions), STAR o CORAL (Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions), no han demostrado beneficio de la angioplastia sobre el tratamiento médico de los factores de riesgo cardiovascular aunque el diseño de los estudios, los pacientes incluidos y los objetivos no permiten un análisis claro de lo expuesto
Dicho esto, nos surgen dos preguntas que necesitan una contestación sencilla y clara.
¿A quién voy a estudiar una estenosis de arteria renal?
Muchos son los criterios expuestos en la literatura, pero a mi entender no debemos dejar pasar sin estudiar una EAR en los siguientes casos:
- Deterioro de función renal no explicable al iniciar un bloqueo del SRAA (sistema renina-angiotensina-aldosterona) objetivando una elevación de creatinina superior a 50%
- Pacientes muy ateroesclerosos con tensiones arteriales de muy difícil control
- Hipertensión arterial severa en pacientes con asimetría renal superior a 1,5 cm. Un riñón de menos de 9 cm con el contralateral normal tiene una asociación del 75% con enfermedad vascular
- Hipertensión arterial severa en pacientes con edema agudo de pulmón recurrente o insuficiencia cardíaca refractaria con función renal deteriorada
- Hipertensión arterial con mal control, alcalosis metabólica e hipopotasemia
- Plantearlo como diagnóstico diferencial y valorar si precisa su estudio en situaciones de hipertensión arterial severa mal controlada en mayores de 55 años o menores de 40 años y en casos en los que se objetive a la exploración soplo abdominal (en este último caso la sensibilidad es sólo del 40%)
¿A quién voy a angioplastiar o poner un stent en la arteria renal?
- Estenosis preoclusiva de la arteria renal
- Hipertensión arterial incontrolable en el seno de una estenosis de arteria renal significativa (superior a 70%)
- EAR significativa con progresiva pérdida de masa renal (no se observa beneficio en riñones menores de 8 cm o cuando la creatinina plasmática se sitúa sobre 3-4 mg/dl)
- Fracaso renal de rápida instauración en el seno de una EAR bilateral o unilateral en paciente monorreno
- Edema agudo de pulmón en el seno de una EAR (suele implicar instauración brusca)
Bibliografía y referencias: