Enfermedad renal crónica en algunas situaciones: insuficiencia cardiaca, dislipidemia, hipertensión, hiperpotasemia, ARA-II...
Acerca de iSGLT2 y enfermedad renal crónica (ERC)
¿Empagliflozina en pacientes con insuficiencia renal?
Sí, sólo está contraindicado empezar si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 20 ml/min.
¿Se retiran iSGLT2 si hacen caer el filtrado?
No hay un consenso sobre qué nivel de caída inicial del FGe debería comportar una retirada del fármaco. Mientras tanto se adopta el criterio que existe para IECA y ARA-II, suspender el tratamiento si la caída inicial es superior al 30%, investigar si había una causa de hipoperfusión renal y si la había, corregir y reintroducir el tratamiento.
¿Empagliflozina 25 mg protege tanto como 10 mg?
En protección renal y cardíaca, sí.
¿Cuándo habría que retirarlos?
No hace falta retirarlos hasta que el paciente llegue a diálisis.
¿Todo paciente con FG <60 ml/min iniciar iSGLT2?
Hoy por hoy, si además hay diabetes mellitus tipo 2 o albuminuria por encima de 200 mg/g, la respuesta es sí.
Trastornos lipídicos y enfermedad renal crónica
Hipertrigliceridemia grave y alto riesgo cardiovascular que ya lleva rosuvastatina/ezetimiba, ¿qué hacer?
Las guías KDIGO no recomiendan el uso conjunto de estatinas y fibratos en pacientes con filtrado glomerular reducido por el mayor riesgo de miopatía y aumento de los niveles de creatinina. Una opción más segura para hipertrigliceridemias severas podría ser la utilización de ácidos grasos omega-3.
Protección renal con bloqueo del sistema renina-angiotensina
¿Diferencias de nefroprotección entre los distintos ARA-II?
Hay escasos estudios comparativos entre distintos ARA-II y efectos renales. En el ya antiguo estudio AMADEO (2008) telmisartán demostró ser más antiproteinúrico que losartán, pero no hay estudios comparativos a medio/largo plazo con la preservación del filtrado glomerular, que es el “gold-standard” en nefroprotección. Asumimos que todos los ARA-II son igual de beneficiosos (“efecto clase”). Lo que sí recomiendan las guías es utilizarlos a la máxima dosis autorizada y tolerada.
¿Cuáles son los IECA y ARA-II más indicados en ERC avanzada?
De la misma manera que se asume el “efecto clase” para los ARA-II, también se asume para los IECA. El estudio DETAIL (2004) demostró que la nefroprotección con IECA o ARA-II es equivalente. Igual que para los ARA-II, se recomienda utilizar las máximas dosis autorizadas y toleradas de IECA. Y recordar que la combinación IECA + ARA-II está contraindicada por sus efectos adversos renales (estudio ONTARGET).
Manejo de la hiperpotasemia
¿Cómo manejar la hiperpotasemia en pacientes con ERC, diabetes e hipertensión, en tratamiento con IECA e iSGLT2?
El tratamiento con iSGLT2 no comporta riesgo de hiperpotasemia, su utilización de hecho puede comportar una ligera reducción de los niveles de potasio sérico. Con respecto al tratamiento con IECA, adjunto el algoritmo recomendado por las últimas guías KDIGO 2022.
Tratamiento de la hipertensión en ERC y albuminuria
ERC y albuminuria ¿control de presión arterial con dosis máximas de ARA-II o con terapia combinada con una tiazida?
El tratamiento antihipertensivo de base recomendado es la combinación de un IECA o un ARA-II asociado a un antagonista del calcio dihidropiridínico o a un diurético tiazídico. Si hay albuminuria, la dosis de bloqueo del sistema renina-angiotensina debería ser la máxima autorizada y tolerada. Así que, respondiendo a la pregunta concreta, ambas cosas, dosis máximas de ARA-II y combinación con tiazida (o amlodipino).
Aplicaciones para enfermos renales
¿Alguna app para pacientes que ayude en el estilo de vida, alimentación…?
Las dos aplicaciones más recomendables en castellano son “PUKONO” y “Nefrodiet”, ambas desarrolladas desde departamentos de Nefrología y recomendadas por las sociedades españolas de Nefrología y de Enfermería Nefrológica. PUKONO es la aplicación para enfermos renales más descargada (más de 100.000 descargas) y utilizada mundialmente. Informa gráficamente sobre el contenido de sodio, potasio y fósforo y la seguridad de los distintos alimentos, y ofrece consejos para su manipulación. Es gratuita y disponible en varios idiomas.